Приложение к Приказу от 11.04.2013 г № 117-О
____________________________________________________________ (наименование мо) за ___________ месяц 20__ года
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол м/ж | Дата рождения: число, месяц, год | Адрес по месту регистрации | Серия и N полиса ОМС | Название СМО, выдавшей полис | Диагноз по МКБ-X (основной) | Тариф на 1 законченный случай проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований | |||||||||||||||||
| Врач-педиатр | Врач-невролог | Врачофтальмолог | Врач-детский хирург | Врачоториноларинголог | Врач-акушергигнеколог (осмотр девочек) | Врачтравматологортопед | Врач-детский уролог-андролог (осмотр мальчиков) | Врач-психиатр детский (до возраста 14 лет), врач-психиатр подростковый (с возраста 14 лет) | |||||||||
| дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности | дата | код должности |
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
| Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований | |||||||||||
| Врачстоматолог детский (с возраста 3 лет) | Врач - детский эндокринолог (с возраста 5 лет) | Клинический анализ крови | Клинический анализ мочи | Исследование уровня глюкозы в крови | Электрокардиография | Флюорография легких (с возраста 15 лет) | Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | Ультразвуковое исследование сердца | Ультразвуковое исследование щитовидной железы (с возраста 7 лет) | ||
| дата | код должности | дата | код должности | дата | дата | дата | дата | дата | дата | дата | дата |
| 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 |
| Осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторных и функциональных исследований | ||
| Ультразвуковое исследование органов репродуктивной сферы (с возраста 7 лет) | Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (детям первого года жизни) | Нейросонография (детям первого года жизни) |
| дата | дата | дата |
| 40 | 41 | 42 |
--------------------------------
<*> Заполняется только в электронном варианте реестра с указанием даты осмотра врачами-специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований.
Главный врач МО
Главный бухгалтер МО
Место печати
"___" _____________ 20__ г.