Приложение к Постановлению от 14.12.2005 г № 597 Перечень
В __________________________________
____________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от кандидата в депутаты Законодательного
Собрания Нижегородской области
по одномандатному избирательному округу N ___
______________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Назначаю членом ______________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса ___________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или
__________________________________________________________________
заменяющего его документа, дата его выдачи, место работы,
__________________________________________________________________
занимаемая должность (род занятий),
__________________________________________________________________
адрес места жительства, номера телефонов)
_______________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата