Приложение к Приказу от 29.01.2013 г № 187 Форма

Форма ежемесячного отчета лечебно-профилактического учреждения о медицинском освидетельствовании соотечественников, переселяющихся на территорию нижегородской области

Наименование ЛПУ ____________________
<*> Отчет за период с _____ по ______

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Гражданство	Заключение	Результат (выполнено/не выполнено	Дата выдачи справки/ сертификата о медицинском освидетельствовании	N справки/ сертификата о медицинском освидетельствовании

--------------------------------
<*> В срок до 28 числа текущего месяца.