Приложение к Постановлению от 07.12.2005 г № 584 Перечень
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N ____
по выборам депутатов Законодательного
Собрания Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания
Нижегородской области по одномандатному избирательному округу
N ______.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с
момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Законодательного
Собрания Нижегородской области, и представить в окружную
избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об
освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата,
либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный срок
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты
Законодательного Собрания Нижегородской области и не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения: __________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
адрес места жительства ___________________________________________
(индекс, наименование субъекта
__________________________________________________________________
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
_________________________________________________________________,
улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт, наименование и код органа,
__________________________, ______________, _____________________,
выдавшего данный документ) (гражданство) (образование)
__________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
________________________________, ________________________________
при их отсутствии - род занятий) (сведения об исполнении
__________________________________________________________________
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
_________________________, _______________________________________
представительного органа) (принадлежность к одной политической
_________________________________________________________________,
партии или одному иному общественному объединению и статус в нем)
_____________________________________, ___________________________
(сведения об иностранном гражданстве) (сведения о неснятой или
_______________________, _________________________________________
непогашенной судимости) (сведения об отсутствии доходов и (или)
__________, _____________________________.
имущества) (номера контактных телефонов)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)