Приложение к Постановлению от 07.12.2005 г № 584 Перечень
В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N ____
по выборам депутатов Законодательного
Собрания Нижегородской области
от гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты
Законодательного Собрания Нижегородской области по одномандатному
избирательному округу N _____ как кандидат, выдвинутый в порядке
самовыдвижения.
В случае избрания депутатом обязуюсь в пятидневный срок с
момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя
обязанности, несовместимые со статусом депутата Законодательного
Собрания Нижегородской области, и представить в окружную
избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об
освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата,
либо копии документов, удостоверяющих, что мною в трехдневный
срок было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия никакому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты
Законодательного Собрания Нижегородской области.
О себе сообщаю следующие сведения: __________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
адрес места жительства ___________________________________________
(индекс, наименование субъекта
_________________________________________________________________,
Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,
____________________________, ____________________________________
улица, номер дома, квартиры) (вид, серия, номер, дата выдачи
__________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт,
_________________________________________________________________,
наименование и код органа, выдавшего данный документ)
________________, _________________, _____________________________
(гражданство) (образование) (наименование основного места
_________________________________________________________________,
работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
_________________________________________________________________,
основе и наименование представительного органа)
__________________________________________________________________
(принадлежность к одной политической партии или одному иному
_________________________________________________________________,
общественному объединению и статус в нем)
_________________________________________________________________,
(сведения об иностранном гражданстве)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_________________________________________________________________.
(номера контактных телефонов)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)