Приложение к Приказу от 30.11.2012 г № 311-05-11-171/12 Административный регламент
В Министерство государственного имущества и
земельных ресурсов Нижегородской области
603022, г. Н.Новгород, ул. Малая Ямская, д. 78
от __________________________________
(Ф.И.О.)
Почтовый адрес: _____________________
(индекс)
_____________________________________
Контактный телефон: _________________
e-mail ______________________________
Заявление
Прошу выдать новый квалификационный аттестат кадастрового инженера в
связи с ___________________________________________________________________
изменением персональных данных, повреждением или утратой аттестата
___________________________________________________________________________
(с указанием причины и обстоятельств утраты)
Реквизиты ранее выданного квалификационного аттестата:
- дата выдачи "____" _______________ 20___ года;
- идентификационный номер: 52-_____-______.
Прилагаемые документы:
1. Копия нового документа, удостоверяющего личность и подтверждающего
гражданство Российской Федерации (при замене), на ___ л. в 1 экз.;
2. Копия документа об изменении персональных данных (при наличии), на ____
л. в 1 экз.
Заявитель: ____________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
"____" ______________ 20___ г.