Приказ от 19.07.2012 г № 1719
Об утверждении оценочных (центильных) таблиц физического развития сельских школьников Нижегородской области
В целях дальнейшего совершенствования профилактической помощи детям, а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 N 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей" приказываю:
1.Утвердить оценочные (центильные) таблицы физического развития сельских школьников Нижегородской области (приложение).
2.Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Нижегородской области:
2.1.организовать скрининговые осмотры школьников с оценкой физического развития по центильным таблицам;
2.2.обеспечить своевременное направление детей, имеющих отклонения в физическом развитии (параметры в диапазоне центилей 1, 2 или 7, 8) в прикрепленные детские центры здоровья;
2.3.обеспечить динамический ежегодный мониторинг за физическим развитием школьников.
3.Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 15.02.2010 N 179 "Об утверждении центильных таблиц физического развития детей".
4.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области Т.А. Боровкову.
Министр
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
Утверждаю
Министр здравоохранения
Нижегородской области
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
ОЦЕНОЧНЫЕ ТАБЛИЦЫ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СЕЛЬСКИХ ШКОЛЬНИКОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Методические указания
Методические указания предназначены для врачей-педиатров детских поликлиник, стационаров, диспансеров, специализированных центров; врачей и среднего медицинского персонала, педагогов детских общеобразовательных учреждений; специалистов по гигиене детей и подростков учреждений Роспотребнадзора.
Регулярное изучение и оценка физического развития детей и подростков являются необходимым звеном в системе контроля за состоянием здоровья подрастающего поколения. Показатели физического развития детского населения являются информативным и доступным для измерения, оценки и интерпретации критерием здоровья, позволяют своевременно формировать группы риска для дифференцированного проведения профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в детских коллективах.
Антропометрические обследования детских организованных коллективов являются обязательными при проведении периодических медицинских осмотров согласно Приказу Минздрава России N 621 от 30.12.2003 "О комплексной оценке состояния здоровья детей". Объективная интерпретация данных по физическому развитию возможна только при использовании современных нормативов или стандартов физического развития. При этом учитываются пространственные и временные ограничения данных нормативов, которые создаются с учетом этнической и территориальной дифференцировки, регулярно должны пересматриваться через 5 - 10 лет. Многочисленные исследования по проблеме изучения физического развития показали достоверность различий в показателях физического развития городских и сельских детей.
Провели антропометрическое обследование сельских школьников в десяти районах Нижегородской области (с севера на юг) бригадами сотрудников ФГБОУ ВПО НижГМА, ФГБОУ ВПО "Арзамасский государственный педагогический институт им. А.П. Гайдара" и Центра здоровья для детей (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная городская больница г. Арзамаса") при участии медицинского персонала школ. Обследовано 4619 школьников (2137 мальчиков и 2482 девочки) в возрасте 7 - 17 лет. Рассчитали и представили центильные возрастно-половые нормативы физического развития в виде оценочных таблиц (приложение 1), а также статистические параметры показателей морфофункционального развития сельских школьников (приложение 2).
С момента создания последних стандартов физического развития для детей и подростков сельской местности Нижегородской области прошло более 40 лет. Сравнительный анализ средних показателей физического развития сельских школьников в 1967 - 68 гг. и начала 21 столетия показал, что длина тела мальчиков по всем возрастным группам увеличилась на 4,1 - 9,7 см, масса тела - на 1,6 - 8,8 кг, окружность грудной клетки также увеличилась, но незначительно (0,1 - 3,6 см). Соматометрические показатели физического развития сельских девочек увеличились соответственно на 4,0 - 9,8 см, 1,4 - 8,4 кг, 0,8 - 6,2 см. У мальчиков 7 - 12 лет и у девочек 7 - 11 лет отметили выраженное снижение показателей мышечной силы рук.
Сравнительный анализ распределения антропометрических показателей городских и сельских школьников по центильным интервалам убеждает в наличии неоднозначных различий по ряду показателей: более низкие показатели длины и массы тела в большинстве возрастно-половых групп при близости значений масса/ростового индекса (кг/кв. м), более высокие показатели мышечной силы рук, более низкие показатели частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления при обратной тенденции диастолического.
Все это определило необходимость создания новых корректных нормативов физического развития сельских школьников с использованием центильного метода непараметрического анализа в виде центильных шкал.
МЕТОДИКА
ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Изучение показателей физического развития реализуется по унифицированной антропометрической методике, согласно которой все исследования проводят на обнаженном ребенке в первой половине дня в теплом помещении, для измерения используют стандартный выверенный инструментарий, единые антропометрические точки. Для оценки физического развития детей определяют антропометрический возраст обследуемых и возрастную группу (табл. 1).
Таблица 1
ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
| Возрастные группы | Календарный возраст |
| 7 лет | от 6 лет 9 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней |
| 8 лет | от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дней |
| 9 лет | от 8 лет 6 мес. до 9 лет 5 мес. 29 дней |
| 10 лет | от 9 лет 6 мес. до 10 лет 5 мес. 29 дней |
| 11 лет | от 10 лет 6 мес. до 11 лет 5 мес. 29 дней |
| 12 лет | от 11 лет 6 мес. до 12 лет 5 мес. 29 дней |
| 13 лет | от 12 лет 6 мес. до 13 лет 5 мес. 29 дней |
| 14 лет | от 13 лет 6 мес. до 14 лет 5 мес. 29 дней |
| 15 лет | от 14 лет 6 мес. до 15 лет 5 мес. 29 дней |
| 16 лет | от 15 лет 6 мес. до 16 лет 5 мес. 29 дней |
| 17 лет | от 16 лет 6 мес. до 17 лет 5 мес. 29 дней |
СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Длина тела измеряется с помощью стандартных ростомеров разных модификаций. Ростомер устанавливается строго в вертикальном положении. Ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку ростомера опускают до соприкосновения с головой ребенка. Точность измерения - до 0,5 см.
Масса тела определяется при взвешивании на весах с точностью измерения до 100 г. Ребенок должен стоять на середине весовой площадки, лицом к исследователю. Необходимо следить, чтобы он входил на площадку и сходил с нее при зафиксированном положении коромысла весов. Весы необходимо время от времени проверять стандартными гирями.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой. Лента накладывается сзади под нижними углами лопаток, спереди - по нижнему краю околососковых кружков, у девочек с развитием грудных желез - по верхнему краю IV ребра. Измерение проводят в спокойном состоянии, положении максимального вдоха и максимального выдоха. Разница между последними показателями составляет экскурсию грудной клетки.
ФИЗИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Измеряется с помощью суховоздушного спирометра. Обследуемый ребенок делает максимально глубокий вдох, плотно обхватывает мундштук спирометра губами, и делает максимально глубокий выдох до конца. Измерения проводят 2 - 3 раза, учитывают наибольший показатель.
Мышечная сила рук. Измеряется ручным динамометром. Для измерения силы рук у учащихся начальных классов используют динамометр со шкалой в 30 кг, у школьников средних и старших классов - со шкалой в 90 кг. Обследуемый стоит прямо, отводит руку в сторону, делает максимальное сжатие сначала одной, потом другой рукой. Измерения проводят 2 - 3 раза, учитываются наибольшие показатели.
Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС. Артериальное давление (АД) определяется с помощью тонометра. При измерении у подростков 12 лет и старше используют взрослую манжету, у младших школьников - детские возрастные манжеты. Если используют взрослую манжету при измерении АД у детей 8 - 12 лет, то необходимо учитывать поправки к показателям САД (табл. 2). Измерения проводят на правой и (или) левой руке, освобожденной от одежды. Рука должна свободно лежать на столе ладонью вверх. Манжета накладывается на плечо, нижний ее край - примерно на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Измерение АД выполняют с точностью до 2 мм рт.ст., три раза с интервалом 2 - 3 мин. Регистрируют значения всех трех измерений. АД измеряют на обеих руках и учитывают наибольшее, в дальнейшем определение АД проводят на руке с большим давлением.
Таблица 2
Поправки
(в мм рт.ст.) к цифрам систолического давления <*>,
полученным при измерении с помощью стандартной манжетки
(для детей 8 - 12 лет с разным уровнем физического развития)
| Возраст (в годах) | Оценка физического развития | ||
| нормальное | дефицит массы тела | избыток массы тела | |
| 8 | +10 | +15 | +5 |
| 9 | +10 | +15 | +5 |
| 10 | +10 | +15 | 0 |
| 11 | +5 | +10 | 0 |
| 12 | 0 | +5 | 0 |
--------------------------------
<*> Цифры диастолического давления следует рассматривать без поправок, т.к. различия в значении диастолического давления при измерении стандартной и возрастной манжетками несущественны.
В целях проведения мониторинга АД по выявлению лиц с артериальной гипертензией предлагаются критические значения его для детей и подростков разных возрастных групп:
- дети 6 - 11-ти лет - не выше 130/85 мм рт.ст.
- подростки - не выше 140/90 мм рт.ст.
ЧСС подсчитывают в течение 1 мин с целью выявления нарушения ритма у детей. Регулярное измерение АД и подсчет ЧСС необходимы для активного выявления патологии сердечно-сосудистой системы. Если устанавливается факт артериальной гипертензии, то АД необходимо перемерить через 30 минут, после спокойного отдыха ребенка. Сохранение прежнего уровня АД является основанием для направления на консультацию к кардиоревматологу.
Оценки показателей физического развития по центильным шкалам
Центильный непараметрический метод оценки основан на создании корректного и удобного для практического использования набора оценочных таблиц по данным обследования достаточного количества (не менее 100 в каждой возрастно-половой группе) школьников.
Сущность центильного метода заключается в том, что все результаты измерений каждого признака распределяются в виде упорядоченного ряда от минимального до максимального значения. Путем математического преобразования ряд делят на 100 интервалов. Для характеристики распределения в центильных таблицах приводят не все 100, а лишь 7 фиксированных центилей: 3(5)-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97(95)-й.
3(5)-й центиль - это такая величина исследуемого признака, меньше которой он наблюдается у 3 (5)% <*> вариант выборки, величина признака меньше 10-го центиля встречается у 10% вариант выборки и т.д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают ее в процентах. Промежутки между центильными вероятностями называются центильными интервалами (ц.и.). Выделяют 8 неодинаковых по величине центильных интервалов.
1-й центильный интервал - область "очень низких" величин, встречается редко у здоровых детей (не чаще 3 или 5%). Ребенок требует обследования или консультирования - "группа диагностики".
2-й центильный интервал - от 3(5) до 10 центиля, область "низких" величин. Ребенку показано консультирование при наличии отклонений в состоянии здоровья или развития - "группа внимания".
3-й центильный интервал - от 10 до 25 центиля, показатели расцениваются как "пониженные".
4-й центильный интервал - от 25 до 50 центиля. 50-й центиль - медиана (Ме).
5-й центильный интервал - от 50 до 75 центиля.
Величины признака в 4-м и 5-м интервалах оцениваются как "средние, или типичные относительно сверстников по возрасту и полу".
6-й центильный интервал - от 75 до 90 центиля, область "повышенных" величин.
7-й центильный интервал - от 90 до 97(95) центиля, область "высоких" величин. Ребенку показано консультирование при наличии отклонений в состоянии здоровья или развития - "группа внимания".
8-й центильный интервал - от 97(95) центиля, область "очень высоких" значений. Ребенок требует обследования или консультирования - "группа диагностики".
Примечание: <*> - 5-й и 95-е центили рекомендованы для оценки показателей АД и ЧСС, ИМТ.
К типичным вариантам нормы относят величины соматометрических признаков в пределах 3 - 6 центильных интервалах. Жизненная емкость легких и мышечная сила рук в 7-м или 8-м центильных интервалах свидетельствуют о высоких функциональных резервах мышечной и респираторной систем.
За возрастную норму гемодинамических показателей принимается систолическое давление (САД) в диапазоне 3 - 6 центильных интервалов. Если САД соответствует 2-му или 7-му интервалу, то оно считается пограничным, таким детям необходимо проведение повторных измерений АД в динамике. Если САД стабильно соответствует 1-му (гипотензия) или 8-му (гипертензия) интервалам, то такой учащийся нуждается в консультации специалиста. Номер центильного интервала диастолического артериального давления (ДАД) в норме у здоровых детей должен соответствовать таковому у САД + 1 ц.и. Большая разница свидетельствует о проявлениях вегетососудистой дистонии у ребенка. Допустимая разница между САД, измеренному на правой и левой плечевых артериях, составляет до 15 мм рт.ст.
Оценка физического развития (скрининг-тест)
Скрининг-тест оценки физического развития - экспресс-методика, предусматривающая оценку физического развития по минимальному набору показателей (ДТ и МТ) с определением группы физического развития. На основе центильного метода и использования феномена относительного постоянства соотношений массы и длины тела у детей и подростков разработан объективный и простой для применения способ оценки этих ведущих показателей физического развития. Выработанная в ходе эволюции устойчивость между основными показателями физического развития обосновывает использование вневозрастных стандартов оценки массы тела по длине тела в качестве эффективного антропометрического скрининга для выявления детей с отклонениями в физическом развитии.
У школьников гармоничность развития оценивается посредством "Индекса массы тела" (ИМТ - индекс Кеттле 2, BMI). ИМТ - это частное от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат:
ИМТ нормируется по центильной шкале возрастного распределения, которая представлена в оценочных таблицах Приложения 1.
Для практики оценки развития представляет интерес сочетанная оценка основных антропометрических признаков. На основании ц.и. длины тела идентифицируется оценка физического развития - от очень низкого до очень высокого. Далее в зависимости от сочетания оценок длины тела и индекса ИМТ определяется группа физического развития по следующей схеме:
1.Нормальное физическое развитие - положение параметров ДТ в зоне 2-7 и ИМТ в зоне 3-6.
2.Отклонения в развитии:
1.Повышенная и высокая масса тела - положение параметров ДТ в зоне 2-7 и ИМТ в зоне 7-8.
2.Сниженная и низкая масса тела - положение параметров ДТ в зоне 2-7 и ИМТ в зоне 1-2.
3.Высокая длина тела - положение параметров ДТ в зоне 8 при любых значениях ИМТ.
4.Низкая длина тела - положение параметров ДТ в зоне 1 при любых значениях ИМТ.
На основе центильных оценок длины тела (ДТ), массы тела (МТ) и окружности грудной клетки (ОГК) определяют гармоничность морфологического состояния организма. Оптимальные соотношения этих показателей обеспечивают совершенное функционирование опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. На соответствии этих показателей основывается диагностика ожирения. Если разность номеров центильных интервалов между любыми двумя вышеназванными показателями не превышает 1, то развитие следует считать гармоничным. Если эта разность составляет 2, то развитие дисгармоничное, а при разнице в 3 интервала и более мы говорим о резко дисгармоничном или гетерохронном развитии.
Оценка по одномерной центильной шкале дает возможность вычислить темповый соматотип.
Темповый соматотип - это характеристика темпа роста ребенка, определенная на основе номеров центильных оценок ДТ, МТ, ОГК и отражающая биологический возраст ребенка. Соматотип вычисляется как сумма номеров центильных интервалов (возрастно-половой шкалы) для длины, массы тела и окружности грудной клетки. Выделяют 3 вида темпов возрастного развития:
1.МИКРОСОМАТИЧЕСКИЙ тип, характеризующий замедленный темп возрастного развития - сумма баллов от 3 до 10.
2.МЕЗОСОМАТИЧЕСКИЙ тип, характеризующий средний темп роста - сумма баллов от 11 до 17. Данный тип можно разделить на 2 подтипа:
а) микромезосоматический - сумма от 11 до 13 баллов, со среднезамедленным темпом роста;
б) макромезосоматический - сумма от 14 до 17 баллов со среднеускоренным темпом роста.
3.МАКРОСОМАТИЧЕСКИИ тип, характеризующийся ускоренными темпами развития - сумма баллов от 18 до 24.
Гармоничность морфофункционального состояния оценивается по совокупности следующих параметров - пропорциональность развития по ИМТ (ИП), функциональное состояние (ЖЕЛ, динамометрия), гемодинамические показатели - с использованием схемы (Таблица).
Таблица 3