Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 1262 Список


Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности (далее - Извещение)
Номер Извещения
    
1. Сведения о медицинской организации,
выдавшей Извещение
Адрес
 
Наименование
 
ОГРН
             
Код учреждения здравоохранения
             
по ОКПО
2. Информация о гражданине
а) Фамилия, имя, отчество            ┌─────────────┐ ┌─────┐
(заполняется печатными буквами)
 
 └─────┘ └────────────┘
фамилия       имя      отчество
б) Фамилия, данная при рождении
 
фамилия
┌─┬─┐       ┌─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐          ┌─┐   ┌─┐
в) Дата рождения:                     Число └─┴─┘ месяц └─┴─┘ год └─┴─┴─┴─┘ г) Пол М └─┘ Ж └─┘
д) Адрес места жительства
(проживания)
 
 
код по
 
е) Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа (паспорт,
 
свидетельство о рождении
или удостоверение личности)                 ┌─┬─┬─┬─┐
серия  N
      
─┴─┴─┴─┴─┘
Кем выдан:
 
┌─┬─┐       ┌─┬─┐
Дата выдачи:                         число  месяц
    
 
─┘ год └─┴─┴─┴─┘
ж) Диагноз заболевания
(состояние)
 
Код заболевания по МКБ10
     
з) Серия и номер
страхового полиса ОМС
                    
и) Наименование страховой            
организации, выдавшей полис
 
 
к) Сведения об инвалидности
(в случае установления группы
 
инвалидности или категории
"ребенок - инвалид")
л) Гражданин учтен в Федеральном                Если  "да":  код  категории
регистре лиц, имеющих право на         в соответствии с Федеральным законом
государственную социальную помощь
в соответствии с Федеральным           да, нет
   
------- от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ:  (указать)
 
м) Страховой номер индивидуального
лицевого счета в системе
                   
обязательного пенсионного
страхования (при наличии)
3. Сведения о выписке лекарственных
препаратов для медицинского          
применения для лечения заболевания,
 
 
включенного в перечень
Наименование лекарственного
препарата, дозировка, количество
дата выписки
        
4. Сведения об отпуске
лекарственных препаратов для         
медицинского применения для лечения
 
 
заболевания, включенного в перечень
Наименование лекарственного
препарата, дозировка, количество
Врач, выдавший Извещение             ┌─────────────┐ ┌─────┐
 
 └─────┘ └────────────┘
(подпись)                 фамилия       имя      отчество
┌─┬─┬─┐
Код врача:
 
─┴─┘  телефон: └────────────┘
Заведующий отделением:
─────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────┐
(подпись)
 
 └─────┘ └────────────┘
фамилия       имя      отчество
Руководитель:
─────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────┐
(подпись)
 
 └─────┘ └────────────┘
фамилия       имя      отчество
Дата                                       ┌─┬─┐       ┌─┬─┐
число  месяц
    
 
─┘ год └─┴─┴─┴─┘
М.П.
--------------------------------

<*> в соответствии с

Перечнем жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности.