Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 1020 Порядок

1.

Семейный анамнез:
не состоит в браке

да/нет

проживает с мужем раздельно

да/нет

работа мужа связана с командировками или вахтами

да/нет

2.

Более чем один половой партнер за последний год

да/нет

3.

Были ли нежелательные беременности

да/нет

4.

Переносила ли заболевания, передаваемые половым путем

да/нет

5.

Заболевание вирусными гепатитами B и C в анамнезе

да/нет

6.

Не всегда использует презервативы для предохранения от
нежелательной беременности или заболевания ИППП

да/нет

7.

Наличие в анамнезе:

внутривенного введения наркотиков

да/нет

использования общих игл для инъекций

да/нет

злоупотребление алкоголем в анамнезе

да/нет

8.

Возникали ли подозрения, что половой партнер подвергает
пациентку риску заражения

да/нет

9.

Употреблял ли половой партнер инъекционные наркотики

да/нет

10.

Был ли ВИЧ-инфицированный половой партнер

да/нет

11.

Наличие полового партнера, отбывавшего наказание в местах
лишения свободы

да/нет

Риск заражения ВИЧ <*>

есть/нет