Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 1096 Порядок
АКТ
приема-передачи
реестров счетов на оплату по диспансеризации студентов
"_____________________________________________________"
(наименование медицинской организации)
предъявляемых в __________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
за _________________ 20 года
(отчетный период)| N п/п | Наименование файла | Кол-во записей, всего, (студентов) | Отметки СМО |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| итого |
Настоящий АКТ приема-передачи реестров счетов студентов, прошедших диспансеризацию, предъявляемых к оплате, составлен в 2-х экземплярах на ______ листах.
Главный врач
______________________ /__________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Информацию передал: Информацию принял:
от медицинской организации от СМО
___________/_____________________/ ___________/_____________________/
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
"____"_____________________ 20 год "____"_____________________ 20 год