Приложение к Указу от 27.03.2012 г № 19
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
от _______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N ___________
от "___" __________ 201_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий на осуществление ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности, на который предоставлена лицензия)
Руководитель организации-заявителя
(Ф.И.О. заявителя) __________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.