Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Подготовлено в соответствии с
приказом Минэкономразвития России
от 30 апреля 2009 г. N 141
"___" _________ 201_ г.
(дата составления акта)
________________________
(место составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
министерства здравоохранения Нижегородской области
в части соблюдения лицензиатами - юридическими лицами
лицензионных требований и условий при осуществлении
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
"___" ____________ 201_ г. по адресу: _____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или
среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
1. Выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами:
1.1. Отсутствие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности
или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и
медицинской техники, необходимых для выполнения работ (услуг),
соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушение пп. "а" пункта
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30):
1.1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями,
оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ
(услуг), соответствующих установленным требованиям ________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.1.3. Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимых для
осуществления медицинской деятельности ____________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Отсутствие у руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, - лицензиата
высшего (среднего - в случае выполнения работ (услуг) по доврачебной
помощи) профессионального (медицинского) образования, послевузовского или
дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы
по специальности (менее 5 лет) (в нарушение пп. "б" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.2.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на
должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2.2. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном
(медицинском) образовании, послевузовском или дополнительном
профессиональном (медицинском) образовании ________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2.3. Отсутствие стажа работы по специальности (менее 5 лет) (в
соответствии с записями в трудовой книжке) ________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3. Отсутствие в штате лицензиата или непривлечение им на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),
имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и
сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых
работ (услуг) (в нарушение пп. "г" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
1.3.1. Отсутствие диплома о высшем (среднем) профессиональном
(медицинском) образовании _________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста _____________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4. Отсутствие повышения квалификации специалистов, осуществляющих
работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) (в нарушение пп. "д" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30): ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.4.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.5. Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении
медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (в нарушение пп. "е" пункта 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30): ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.6. Несоблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им
медицинской деятельности (в нарушение пп. "ж" пункта 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): ____________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.7. Необеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности контроля за соответствием качества выполняемых медицинских
работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) (в нарушение пп. "з"
пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
N 30): ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.8. Несоблюдение лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке (в нарушение пп.
"и" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30): _____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.9. Отсутствие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида
деятельности (в нарушение пп. "к" пункта 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30): __________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.10. Неведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (в нарушение пп.
"л" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30): _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Нарушений не выявлено ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________________ ____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица)
"___" __________ 201_ г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)