Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
В министерство здравоохранения
Нижегородской области
от ________________________________
(полное наименование лицензиата)
Исх. N _______________
от "___" _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности, на который предоставлена лицензия, и ее
реквизиты)
в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат <*>/копию (нужное подчеркнуть) лицензии на
осуществление _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид деятельности, на который предоставлена лицензия и ее
реквизиты)
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)
_________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за предоставление дубликата в размере 200 рублей в
соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса РФ.