Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11


Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
                       (заполняется лицензирующим органом)
                                                             В МИНИСТЕРСТВО
                                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                О переоформлении лицензии на осуществление
                       фармацевтической деятельности
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
В связи с:
    _________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
    _________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
    _________ <*> изменением    наименования     юридического    лица   или
                  фамилии (имени)  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
                  индивидуального предпринимателя
    _________ <*> изменением     реквизитов    документа,   удостоверяющего
                  личность индивидуального предпринимателя
    _________ <*> изменением  адреса места нахождения юридического лица или
                  адреса места жительства  индивидуального  предпринимателя
    _________ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   юридическим
                  лицом  или индивидуальным предпринимателем лицензируемого
                  вида   деятельности   при   фактически  неизменном  месте
                  осуществления деятельности
    _________ <*> прекращением   деятельности   по  одному  или  нескольким
                  адресам  мест  осуществления  деятельности,  указанным  в
                  лицензии
    _________ <*> прекращением   деятельности  по   отдельным  видам  работ
                  (услуг),  составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,
                  указанных в лицензии
    _________ <*> дополнением   адресов  мест осуществления  лицензируемого
                  вида деятельности, не указанных в лицензии
    _________ <*> дополнением    перечня    выполняемых    работ   (услуг),
                  составляющих лицензируемый вид деятельности
    _________ <*> истечением    срока    действия    лицензии   (лицензий),
                  содержащей  (не  содержащих)  перечня выполняемых  работ,
                  оказываемых   услуг,   составляющих   лицензируемый   вид
                  деятельности
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┐
│  │ Сведения о заявителе  │      Сведения о       │Новые    сведения    о│
│  │                       │лицензиате/лицензиатах,│лицензиате  (или   его│
│  │                       │ подлежащие изменению  │правопреемнике),     с│
│  │                       │                       │учетом изменений      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая│                       │                      │
│  │форма     и      полное│                       │                      │
│  │наименование           │                       │                      │
│  │юридического      лица;│                       │                      │
│  │фамилия,   имя   и   (в│                       │                      │
│  │случае,  если  имеется)│                       │                      │
│  │отчество,        данные│                       │                      │
│  │документа,             │                       │                      │
│  │удостоверяющего        │                       │                      │
│  │личность               │                       │                      │
│  │индивидуального        │                       │                      │
│  │предпринимателя        │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│2 │Сокращенное            │                       │                      │
│  │наименование (в случае,│                       │                      │
│  │если имеется)          │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│3 │Фирменное  наименование│                       │                      │
│  │(в     случае,     если│                       │                      │
│  │имеется)               │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│4 │Адрес места  нахождения│                       │                      │
│  │юридического      лица,│                       │                      │
│  │адрес места  жительства│                       │                      │
│  │индивидуального        │                       │                      │
│  │предпринимателя      (с│                       │                      │
│  │указанием     почтового│                       │                      │
│  │индекса)               │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│5 │Почтовый          адрес│                       │                      │
│  │лицензиата (с указанием│                       │                      │
│  │почтового индекса)     │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│6 │Адрес(а)        мест(а)│                       │---    Аптека   готовых│
│  │осуществления          │                       │лекарственных форм    │
│  │фармацевтической       │                       │______________________│
│  │деятельности    (адреса│                       │     (адрес места     │
│  │территориально         │                       │    осуществления     │
│  │обособленных  объектов)│                       │   фармацевтической   │
│  │с  указанием  почтового│                       │    деятельности)     │
│  │индекса.    Указывается│                       ├──────────────────────┤
│  │вид      объекта      и│                       │---            Хранение│
│  │выполняемые виды  работ│                       │лекарственных  средств│
│  │(услуг).               │                       │для       медицинского│
│  │(отметить нужное)      │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных  средств│
│  │                       │                       │для       медицинского│
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Отпуск│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Аптека│
│  │                       │                       │производственная      │
│  │                       │                       │______________________│
│  │                       │                       │     (адрес места     │
│  │                       │                       │    осуществления     │
│  │                       │                       │   фармацевтической   │
│  │                       │                       │    деятельности)     │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных  средств│
│  │                       │                       │для       медицинского│
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных  средств│
│  │                       │                       │для       медицинского│
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Отпуск│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---        Изготовление│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Аптека│
│  │                       │                       │производственная     с│
│  │                       │                       │правом изготовления   │
│  │                       │                       │асептических          │
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов            │
│  │                       │                       │______________________│
│  │                       │                       │     (адрес места     │
│  │                       │                       │    осуществления     │
│  │                       │                       │   фармацевтической   │
│  │                       │                       │    деятельности)     │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных  средств│
│  │                       │                       │для       медицинского│
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных  средств│
│  │                       │                       │для       медицинского│
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Отпуск│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│  │                       │                       │---        Изготовление│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Аптечный пункт    │
│  │                       │                       │______________________│
│  │                       │                       │     (адрес места     │
│  │                       │                       │    осуществления     │
│  │                       │                       │   фармацевтической   │
│  │                       │                       │    деятельности)     │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Отпуск│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Аптечный киоск    │
│  │                       │                       │______________________│
│  │                       │                       │     (адрес места     │
│  │                       │                       │    осуществления     │
│  │                       │                       │   фармацевтической   │
│  │                       │                       │    деятельности)     │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---        Фельдшерско-│
│  │                       │                       │акушерский       пункт│
│  │                       │                       │______________________│
│  │                       │                       │     (адрес места     │
│  │                       │                       │    осуществления     │
│  │                       │                       │   фармацевтической   │
│  │                       │                       │    деятельности)     │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Отпуск│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Амбулатория       │
│  │                       │                       │______________________│
│  │                       │                       │     (адрес места     │
│  │                       │                       │    осуществления     │
│  │                       │                       │   фармацевтической   │
│  │                       │                       │    деятельности)     │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---            Хранение│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---           Перевозка│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---  Розничная торговля│
│  │                       │                       │лекарственными        │
│  │                       │                       │препаратами        для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
│  │                       │                       ├──────────────────────┤
│  │                       │                       │---              Отпуск│
│  │                       │                       │лекарственных         │
│  │                       │                       │препаратов         для│
│  │                       │                       │медицинского          │
│  │                       │                       │применения            │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│7 │ОКПО                   │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│8 │Государственный        │                       │                      │
│  │регистрационный   номер│                       │                      │
│  │(для       юридического│                       │                      │
│  │лица),         основной│                       │                      │
│  │государственный        │                       │                      │
│  │регистрационный   номер│                       │                      │
│  │записи                о│                       │                      │
│  │государственной        │                       │                      │
│  │регистрации        (для│                       │                      │
│  │индивидуального        │                       │                      │
│  │предпринимателя)       │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│9 │Данные       документа,│Выдан                  │Выдан                 │
│  │подтверждающего    факт│_______________________│______________________│
│  │внесения   сведений   о│_______________________│______________________│
│  │юридическом   лице    в│   (орган, выдавший    │   (орган, выдавший   │
│  │Единый  государственный│       документ)       │      документ)       │
│  │реестр юридических  лиц│                       │                      │
│  │или      индивидуальном│Дата выдачи            │Дата выдачи           │
│  │предпринимателе       в│_______________________│______________________│
│  │Единый  государственный│Бланк: серия           │Бланк: серия          │
│  │реестр   индивидуальных│_______________________│______________________│
│  │предпринимателей       │N _____________________│N ____________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│10│Идентификационный номер│                       │                      │
│  │налогоплательщика      │                       │                      │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│11│Наименование,       код│Код подразделения      │Код подразделения     │
│  │подразделения,    адрес│_______________________│______________________│
│  │налоговой инспекции  (с│_______________________│______________________│
│  │указанием     почтового│Адрес         налоговой│Адрес        налоговой│
│  │индекса)               │инспекции              │инспекции             │
│  │                       │_______________________│______________________│
│  │                       │_______________________│______________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤
│12│Данные   документа    о│Выдан                  │Выдан                 │
│  │постановке   лицензиата│_______________________│______________________│
│  │на  учет  в   налоговом│_______________________│______________________│
│  │органе                 │   (орган, выдавший    │   (орган, выдавший   │
│  │                       │       документ)       │      документ)       │
│  │                       │                       │                      │
│  │                       │Дата выдачи            │Дата выдачи           │
│  │                       │_______________________│______________________│
│  │                       │Бланк: серия           │Бланк: серия          │
│  │                       │_______________________│______________________│
│  │                       │N _____________________│N ____________________│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────┴──────────────────────┤
│13│Данные       документа,│Выдан                                         │
│  │подтверждающего    факт│______________________________________________│
│  │внесения  изменений   в│______________________________________________│
│  │сведения о  юридическом│          (орган, выдавший документ)          │
│  │лице      в      Единый│                                              │
│  │государственный  реестр│Дата выдачи                                   │
│  │юридических   лиц   или│______________________________________________│
│  │индивидуальном         │Бланк: серия _________________________________│
│  │предпринимателе       в│N ____________________________________________│
│  │Единый  государственный│                                              │
│  │реестр   индивидуальных│                                              │
│  │предпринимателей       │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│14│Сведения              о│Орган принявший решение:                      │
│  │распорядительном       │                                              │
│  │документе, на основании│Реквизиты документа (название,  дата  принятия│
│  │которого      произошли│(выдачи), номер):                             │
│  │изменения              │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│15│----  Сведения  о  новых│                                              │
│  │адресах            мест│                                              │
│  │осуществления          │                                              │
│  │лицензируемого     вида│                                              │
│  │деятельности,      либо│                                              │
│  │сведения об адресах, по│                                              │
│  │которым       лицензиат│                                              │
│  │намерен    осуществлять│                                              │
│  │новые  работы  (услуги)│                                              │
│  │(с    указанием    вида│                                              │
│  │объекта  и  выполняемых│                                              │
│  │видов работ (услуг) - в│                                              │
│  │соответствии  с  ------ │                                              │
│  │заявления)             │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│16│----  Сведения  о  новых│                                              │
│  │работах      (услугах),│                                              │
│  │которые       лицензиат│                                              │
│  │намерен  выполнять   по│                                              │
│  │адресу            места│                                              │
│  │осуществления          │                                              │
│  │фармацевтической       │                                              │
│  │деятельности         (с│                                              │
│  │указанием вида  объекта│                                              │
│  │и   выполняемых   видов│                                              │
│  │работ         (услуг) -│                                              │
│  │в соответствии  с      │                                              │
│  │------  заявления)      │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│17│----  Сведения о наличии│Реквизиты                                     │
│  │документов,            │документов: _________________________         │
│  │подтверждающих  наличие│                                              │
│  │у            лицензиата│                                              │
│  │принадлежащих  ему   на│                                              │
│  │праве собственности или│                                              │
│  │на    ином     законном│                                              │
│  │основании       зданий,│                                              │
│  │строений, сооружений  и│                                              │
│  │(или)        помещений,│                                              │
│  │необходимых         для│                                              │
│  │выполнения   заявленных│                                              │
│  │работ (услуг), права на│                                              │
│  │которые              не│                                              │
│  │зарегистрированы      в│                                              │
│  │Едином  государственном│                                              │
│  │реестре     прав     на│                                              │
│  │недвижимое имущество  и│                                              │
│  │сделок с ним (в случае,│                                              │
│  │если    такие     права│                                              │
│  │зарегистрированы      в│                                              │
│  │указанном   реестре   -│                                              │
│  │сведения    об     этих│                                              │
│  │зданиях,     строениях,│                                              │
│  │сооружениях   и   (или)│                                              │
│  │помещениях)            │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│18│----  Сведения о наличии│Реквизиты        санитарно-эпидемиологического│
│  │выданного             в│заключения:                                   │
│  │установленном   порядке│__________________________________________    │
│  │санитарно-             │   (дата и N санитарно-эпидемиологического    │
│  │эпидемиологического    │            заключения, N бланка)             │
│  │заключения            о│                                              │
│  │соответствии санитарным│                                              │
│  │правилам        зданий,│                                              │
│  │строений, сооружений  и│                                              │
│  │(или)        помещений,│                                              │
│  │необходимых         для│                                              │
│  │выполнения  лицензиатом│                                              │
│  │работ (услуг)          │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│19│-----     Адреса    мест│                                              │
│  │осуществления          │                                              │
│  │лицензируемого     вида│                                              │
│  │деятельности,        на│                                              │
│  │которых       лицензиат│                                              │
│  │прекращает             │                                              │
│  │деятельность.          │                                              │
│  │(с    указанием    даты│                                              │
│  │фактического           │                                              │
│  │прекращения)           │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│20│-----        Выполняемые│                                              │
│  │работы        (услуги),│                                              │
│  │которые       лицензиат│                                              │
│  │прекращает    выполнять│                                              │
│  │при       осуществлении│                                              │
│  │медицинской            │                                              │
│  │деятельности           │                                              │
│  │(с    указанием    даты│                                              │
│  │фактического           │                                              │
│  │прекращения)         (с│                                              │
│  │указанием вида  объекта│                                              │
│  │и   выполняемых   видов│                                              │
│  │работ   (услуг)   -   в│                                              │
│  │соответствии  с  ------ │                                              │
│  │заявления)             │                                              │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│21│Форма         получения│---  На бумажном носителе                      │
│  │переоформленной        │---  На бумажном  носителе  направить  заказным│
│  │лицензии               │почтовым   отправлением   с   уведомлением   о│
│  │                       │вручении                                      │
│  │                       │---  В форме электронного документа (с  1  июля│
│  │                       │2012 года)                                    │
├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│22│Контактный        номер│                                              │
│  │телефона,  (в   случае,│                                              │
│  │если   имеется)   адрес│                                              │
│  │электронной почты      │                                              │
│  │(в     случае,     если│                                              │
│  │имеется)               │                                              │
└──┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.
в лице ___________________________________________________________________,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
       индивидуального предпринимателя либо иного уполномоченного лица,
                        представляющего их интересы)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
                           (документ, подтверждающий
                                  полномочия)
лицензию   на   осуществление   медицинской  деятельности  (за  исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково").
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя   ________________  ________________
                                             (Ф.И.О.)          (подпись)
М.П.
"____" __________ 201__ года