Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11


Регистрационный номер ___________________________________       от ________
                      (заполняется лицензирующим органом)
                                             В Министерство здравоохранения
                                                      Нижегородской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)
    О переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических
      средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
                         наркосодержащих растений
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" ________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________

<*> в части осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II:
______ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
______ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
<*> в части осуществления деятельности по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III:
______ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
______ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
в связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования
реорганизацией юридических лиц в форме слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
прекращением деятельности по отдельным видам работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии
дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии
дополнением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
истечением срока действия лицензии (лицензий), содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

┌──┬──────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│  │   Сведения о заявителе   │     Сведения о      │  Новые сведения о   │
│  │                          │     лицензиате,     │лицензиате, с учетом │
│  │                          │подлежащие изменению │      изменений      │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая   │                     │                     │
│  │форма       и       полное│                     │                     │
│  │наименование  юридического│                     │                     │
│  │лица                      │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2 │Сокращенное   наименование│                     │                     │
│  │---  (если имеется)        │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование --- │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4 │Адрес   места   нахождения│                     │                     │
│  │юридического    лица    (с│                     │                     │
│  │указанием        почтового│                     │                     │
│  │индекса)                  │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5 │Адрес(а)             места│1. Адрес: ___________│1. Адрес: ___________│
│  │осуществления             │_____________________│_____________________│
│  │лицензируемого        вида│_____________________│_____________________│
│  │деятельности (с  указанием│                     │                     │
│  │вида(ов) обособленного(ых)│2. Вид  обособленного│2. Вид  обособленного│
│  │объекта(ов)    и     видов│объекта: ____________│объекта: ____________│
│  │осуществляемых  работ   на│                     │                     │
│  │объекте)                  │3.     Виды     работ│3.     Виды     работ│
│  │                          │(услуг),             │(услуг),             │
│  │                          │осуществляемые     на│осуществляемые     на│
│  │                          │объекте:             │объекте:             │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6 │Почтовый             адрес│                     │                     │
│  │юридического    лица    (с│                     │                     │
│  │указанием        почтового│                     │                     │
│  │индекса)                  │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7 │Государственный           │                     │                     │
│  │регистрационный номер     │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│8 │Данные          документа,│Выдан _______________│Выдан _______________│
│  │подтверждающего       факт│_____________________│_____________________│
│  │внесения    сведений     о│  (орган, выдавший   │  (орган, выдавший   │
│  │юридическом лице в  Единый│      документ)      │      документ)      │
│  │государственный     реестр│                     │                     │
│  │юридических лиц           │Дата выдачи          │Дата выдачи          │
│  │                          │_____________________│_____________________│
│  │                          │Бланк серия _________│Бланк серия _________│
│  │                          │N ___________________│N ___________________│
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│9 │Идентификационный    номер│                     │                     │
│  │налогоплательщика         │                     │                     │
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│10│Наименование,          код│Код подразделения    │Код подразделения    │
│  │подразделения,       адрес│_____________________│_____________________│
│  │налоговой   инспекции   (с│Адрес       налоговой│Адрес       налоговой│
│  │указанием        почтового│инспекции            │инспекции            │
│  │индекса)                  │_____________________│_____________________│
│  │                          │_____________________│_____________________│
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│11│Данные     документа     о│Выдан    ____________│Выдан    ____________│
│  │постановке    юридического│_____________________│_____________________│
│  │лица на учет  в  налоговом│  (орган, выдавший   │  (орган, выдавший   │
│  │органе                    │      документ)      │      документ)      │
│  │                          │                     │                     │
│  │                          │Дата выдачи          │Дата выдачи          │
│  │                          │_____________________│_____________________│
│  │                          │Бланк серия  ________│Бланк серия  ________│
│  │                          │N ___________________│N ___________________│
├──┼──────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│12│Данные          документа,│     Выдан _______________________________ │
│  │подтверждающего   внесение│             (орган, выдавший документ)    │
│  │изменений  в  сведения   о│                                           │
│  │юридическом          лице,│Дата выдачи  _____________________________ │
│  │содержащиеся   в    Едином│Бланк: серия ___________ N _______________ │
│  │государственном    реестре│                                           │
│  │юридических лиц           │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│13│Сведения                 о│Орган    принявший    решение:             │
│  │распорядительном          │                                           │
│  │документе,  на   основании│Реквизиты   документа    (название,    дата│
│  │которого         произошли│принятия (выдачи), номер):                 │
│  │изменения                 │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│14│----   Сведения   о   новых│1. Адрес:                                  │
│  │адресах мест осуществления├───────────────────────────────────────────┤
│  │лицензируемого        вида│2. Вид обособленного объекта:              │
│  │деятельности,         либо├───────────────────────────────────────────┤
│  │сведения  об  адресах,  по│3. Виды работ  (услуг),  осуществляемые  на│
│  │которым лицензиат  намерен│объекте:                                   │
│  │осуществлять новые  работы│                                           │
│  │(услуги)   (с    указанием│                                           │
│  │вида(ов) обособленного(ых)│                                           │
│  │объекта(ов)    и     видов│                                           │
│  │осуществляемых  работ   на│                                           │
│  │объекте)                  │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│15│----   Сведения   о   новых│1. Адрес:                                  │
│  │видах    работ     (услуг)├───────────────────────────────────────────┤
│  │которые лицензиат  намерен│2. Вид обособленного объекта:              │
│  │выполнять              при├───────────────────────────────────────────┤
│  │осуществлении деятельности│3. Виды работ  (услуг),  осуществляемые  на│
│  │по  обороту  наркотических│объекте:                                   │
│  │средств,      психотропных│                                           │
│  │веществ и их прекурсоров  │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│16│----   Сведения  о  наличии│Реквизиты заключения органов по контролю за│
│  │заключений    органа    по│оборотом    наркотических     средств     и│
│  │контролю    за    оборотом│психотропных   веществ    о    соответствии│
│  │наркотических  средств   и│объектов    и    помещений,    в    которых│
│  │психотропных      веществ,│осуществляются  деятельность,  связанная  с│
│  │предусмотренных    абзацем│оборотом       наркотических       средств,│
│  │-------------------------- │психотропных веществ и внесенных  в  Список│
│  │Федерального   закона   от│--  и ---------- , установленным  требованиям│
│  │08.01.1998   N 3-ФЗ     "О│к  оснащению  этих  объектов  и   помещений│
│  │наркотических средствах  и│инженерно-техническими средствами охраны   │
│  │психотропных веществах"   │___________________________________________│
│  │                          │   (Указать N и дату выдачи заключения,    │
│  │                          │   наименование территориального органа    │
│  │                          │Федеральной службы по контролю за оборотом │
│  │                          │наркотиков Российской Федерации, выдавшего │
│  │                          │                заключение)                │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│17│----       Сведения       о│Реквизиты сертификата:                     │
│  │сертификате   специалиста,│                                           │
│  │подтверждающем            │                                           │
│  │соответствующую           │                                           │
│  │профессиональную          │                                           │
│  │подготовку    руководителя│                                           │
│  │подразделения юридического│                                           │
│  │лица,  расположенного   по│                                           │
│  │новому     адресу,     при│                                           │
│  │осуществлении      оборота│                                           │
│  │наркотических  средств   и│                                           │
│  │психотропных веществ      │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│18│----       Сведения       о│Реквизиты документов:                      │
│  │документах, подтверждающих├───────────────────────────────────────────┤
│  │наличие  у  лицензиата  на│                                           │
│  │праве собственности или на│                                           │
│  │ином  законном   основании│                                           │
│  │соответствующих           │                                           │
│  │установленным  требованиям│                                           │
│  │и     необходимых      для│                                           │
│  │осуществления деятельности│                                           │
│  │по  обороту  наркотических│                                           │
│  │средств,      психотропных│                                           │
│  │веществ и их  прекурсоров,│                                           │
│  │культивированию           │                                           │
│  │наркосодержащих   растений│                                           │
│  │помещений,    права     на│                                           │
│  │которые зарегистрированы в│                                           │
│  │Едином     государственном│                                           │
│  │реестре прав на недвижимое│                                           │
│  │имущество и сделок с ним  │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│19│----  Сведения   о         │Реквизиты заключения органов по контролю за│
│  │наличии заключений        │оборотом    наркотических     средств     и│
│  │органа    по              │психотропных   веществ    о    соответствии│
│  │контролю    за    оборотом│объектов    и    помещений,    в    которых│
│  │наркотических  средств   и│осуществляются  деятельность,  связанная  с│
│  │психотропных      веществ,│оборотом       наркотических       средств,│
│  │предусмотренных    абзацем│психотропных веществ и внесенных  в  Список│
│  │-------------------------- │--  и ---------- , установленным  требованиям│
│  │Федерального   закона   от│к  оснащению  этих  объектов  и   помещений│
│  │08.01.1998   N   3-ФЗ   "О│инженерно-техническими средствами охраны:  │
│  │наркотических средствах  и│___________________________________________│
│  │психотропных веществах"   │   (Указать N и дату выдачи заключения,    │
│  │                          │   наименование территориального органа    │
│  │                          │Федеральной службы по контролю за оборотом │
│  │                          │наркотиков Российской Федерации, выдавшего │
│  │                          │                заключение)                │
│  │                          │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│20│-----      Адреса      мест│1. Адрес:                                  │
│  │осуществления             ├───────────────────────────────────────────┤
│  │лицензируемого        вида│2. Вид обособленного объекта:              │
│  │деятельности,  на  которых│                                           │
│  │лицензиат       прекращает│                                           │
│  │деятельность. (с указанием│                                           │
│  │даты          фактического│                                           │
│  │прекращения)              │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│21│-----   Выполняемые  работы│1. Адрес:                                  │
│  │(услуги),          которые├───────────────────────────────────────────┤
│  │лицензиат       прекращает│2. Вид обособленного объекта:              │
│  │выполнять              при├───────────────────────────────────────────┤
│  │осуществлении деятельности│3. Виды работ  (услуг),  осуществляемые  на│
│  │по  обороту  наркотических│объекте:                                   │
│  │средств,      психотропных│                                           │
│  │веществ и  их  прекурсоров│                                           │
│  │(с     указанием      даты│                                           │
│  │фактического прекращения) │                                           │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│22│Форма            получения│---  На бумажном носителе                   │
│  │переоформленной лицензии  │---  На бумажном носителе направить заказным│
│  │                          │почтовым  отправлением  с  уведомлением   о│
│  │                          │вручении                                   │
│  │                          │---  В форме  электронного  документа  (с  1│
│  │                          │июля 2012 года)                            │
├──┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│23│Контактный номер телефона,│                                           │
│  │(в случае,  если  имеется)│                                           │
│  │адрес электронной почты (в│                                           │
│  │случае, если имеется)     │                                           │
└──┴──────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются - дублируются.
<**> Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанными в лицензии либо при намерении лицензиата дополнить перечень видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности новыми видами работ (услуг).
<***> Заполняется в случае прекращения деятельности.
в лице ___________________________________________________________________,
          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо иного
              уполномоченного лица, представляющего его интересы)
действующего на основании ________________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит  переоформить  лицензию  на  деятельность  по  обороту наркотических
средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию
наркосодержащих растений.
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" __________ 201_ г.    Руководитель
                            организации-заявителя, уполномоченный
                            представитель заявителя    ____________________
                                                        (Ф.И.О., подпись)
                                                       М.П.