Приложение к Приказу от 11.01.2012 г № 11
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Нижегородской областиЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О предоставлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
<*> в части осуществления деятельности
по обороту наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II:
_____ Изготовление наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_____ Реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______. Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
______ Использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
______ Уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
<*> в части осуществления деятельности по обороту
психотропных веществ, внесенных в Список III:
_______ Изготовление психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_______ Перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_______ Отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_______ Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
______ Приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
_______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях.
_______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в научных и учебных целях.
_______ Использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в экспертной деятельности.
_______ Уничтожение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
Заявитель:
┌──┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐ │1 │Организационно-правовая│ │ │ │форма и полное│ │ │ │наименование │ │ │ │юридического лица │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │2 │Сокращенное │ │ │ │наименование --- (если│ │ │ │имеется) │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │3 │Фирменное наименование│ │ │ │--- (если имеется) │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │4 │Адрес места нахождения│ │ │ │юридического лица (с│ │ │ │указанием почтового│ │ │ │индекса) │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │5 │Почтовый адрес│ │ │ │соискателя лицензии (с│ │ │ │указанием почтового│ │ │ │индекса) │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │6 │Адреса мест│ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности (с│ │ │ │указанием почтового│ │ │ │индекса), виды работ│ │ │ │указываются выше │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │7 │Государственный │ │ │ │регистрационный номер │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │8 │Данные документа,│Выдан ________________________________________│ │ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │ │ │внесения сведений о│ │ │ │юридическом лице в│Дата выдачи __________________________________│ │ │Единый государственный│Бланк: серия _________________ N _____________│ │ │реестр юридических лиц │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │9 │Идентификационный номер│ │ │ │налогоплательщика │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │10│Данные документа о│Выдан ________________________________________│ │ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │ │ │лицензии на учет в│ │ │ │налоговом органе │Дата выдачи __________________________________│ │ │ │Бланк: серия _________________ N _____________│ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │11│Наименование, код│Код подразделения ____________________________│ │ │подразделения, адрес│Адрес налоговой инспекции ____________________│ │ │налоговой инспекции (с│______________________________________________│ │ │указанием почтового│ │ │ │индекса) │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │12│Сведения о документах,│Реквизиты документов: │ │ │подтверждающих наличие│ │ │ │у соискателя лицензии│ │ │ │на праве собственности│ │ │ │или на ином законном│ │ │ │основании │ │ │ │соответствующих │ │ │ │установленным │ │ │ │требованиям и│ │ │ │необходимых для│ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности по обороту│ │ │ │наркотических средств,│ │ │ │психотропных веществ и│ │ │ │их прекурсоров,│ │ │ │культивированию │ │ │ │наркосодержащих │ │ │ │растений помещений,│ │ │ │права на которые│ │ │ │зарегистрированы в│ │ │ │Едином государственном│ │ │ │реестре прав на│ │ │ │недвижимое имущество и│ │ │ │сделок с ним │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │13│Сведения о наличии│Реквизиты заключения органов по контролю за│ │ │заключений органа по│оборотом наркотических средств и психотропных│ │ │контролю за оборотом│веществ о соответствии объектов и помещений, в│ │ │наркотических средств и│которых осуществляется деятельность, связанная│ │ │психотропных веществ,│с оборотом наркотических средств и│ │ │предусмотренных абзацем│психотропных веществ, внесенных в --------- и│ │ │третьим -------- статьи│----------- , установленным требованиям к│ │ │10 Федерального закона│оснащению этих объектов и помещений│ │ │от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│инженерно-техническими средствами охраны: │ │ │наркотических средствах│______________________________________________│ │ │и психотропных│ (Указать N и дату выдачи заключения, │ │ │веществах" │ наименование территориального органа │ │ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом │ │ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего │ │ │ │ заключение) │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │14│Сведения о наличии│Реквизиты заключения органов по контролю за│ │ │заключений органа по│оборотом наркотических средств и психотропных│ │ │контролю за оборотом│веществ об отсутствии у работников, которые в│ │ │наркотических средств и│соответствии со своими служебными│ │ │психотропных веществ,│обязанностями должны иметь доступ к│ │ │предусмотренных абзацем│наркотическим средствам и психотропным│ │ │----- пункта 3 статьи│веществам, внесенным в --------- и ---------- ,│ │ │10 Федерального закона│непогашенной или неснятой судимости за│ │ │от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О│преступление средней тяжести, тяжкое и особо│ │ │наркотических средствах│тяжкое преступление или преступление,│ │ │и психотропных│связанное с незаконным оборотом наркотических│ │ │веществах" │средств, психотропных веществ и их прекурсоров│ │ │ │либо с незаконным культивированием│ │ │ │наркосодержащих растений, в том числе│ │ │ │совершенное за пределами Российской Федерации:│ │ │ │______________________________________________│ │ │ │ (Указать N и дату выдачи заключения, │ │ │ │ наименование территориального органа │ │ │ │ Федеральной службы по контролю за оборотом │ │ │ │ наркотиков Российской Федерации, выдавшего │ │ │ │ заключение) │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │15│Контактный телефон,│ │ │ │факс │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │16│Информирование по│Адрес электронной почты: │ │ │вопросам лицензирования│ │ │ │(указать в случае, если│ │ │ │заявителю необходимо│ │ │ │направлять указанные│ │ │ │сведения в электронной│ │ │ │форме) │ │ ├──┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │17│Форма получения│--- На бумажном носителе лично │ │ │лицензии │--- На бумажном носителе направить заказным│ │ │ │почтовым отправлением с уведомлением о│ │ │ │вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа (с 1 июля│ │ │ │2012 года) │ └──┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица либо иного
уполномоченного лица, представляющего его интересы)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 201_ г. Руководитель
организации-заявителя, уполномоченный
представитель заявителя
_____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.