Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 1670
В министерство поддержки и развития малого
предпринимательства, потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
"___" ___________________ 20__ года
(дата подачи заявления)
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес электронный почты)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________________ ОГРН ___________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _________________________________________________________________________
(полное наименование банка)
Прошу продлить срок действия лицензии _____________________________________
(регистрационный номер, серия, срок
___________________________________________________________________________
действия лицензии, орган, выдавший лицензию)
___________________________________________________________________________
на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции <*> по адресу
1. _________________________________ 1. __________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
____________________________________ _____________________________________
--------------------------------
<*> для потребления не на месте покупки или для потребления на месте
покупки (для предприятий общественного питания)
на срок ___________________________________________________________________
(указывается срок, на который испрашивается лицензия)
Руководитель организации _________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.