Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 1670
В министерство поддержки и развития малого
предпринимательства, потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
"___" ___________________ 20__ года
(дата подачи заявления)
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес электронный почты)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
ИНН ______________________________________ ОГРН ___________________________
Прошу переоформить лицензию
___________________________________________________________________________
(серия, регистрационный номер, срок действия лицензии, орган,
выдавший лицензию)
в связи с (нужные пункты отметить знаком - V, указав новые сведения)
| реорганизациейюридическоголица(заисключениемреорганизации |
юридических лиц в форме слияния и при наличии на дату государственной
регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого
участвующего юридического лица лицензии на осуществление одного и того же
вида деятельности) ________________________________________________________
| реорганизациейюридическихлицвформеслиянияиприналичиинадату |
государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц у каждого участвующего юридического лица лицензии на
осуществление одного и того же вида деятельности __________________________
| изменениемнаименованияюридическоголица(безегореорганизации) |
______________________________________________________________________
| изменениемместонахожденияюридическоголица_________________________ |
______________________________________________________________________
| утратойлицензии_____________________________________________________ |
| увеличениемколичестватерриториальнообособленныхобъектовпо |
адресам: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| исключениетерриториальнообособленныхобъектовпоадресам:__________ |
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| изменениемдругихсведений___________________________________________ |
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.