Приложение к Приказу от 05.12.2011 г № 1670
В министерство поддержки и развития малого
предпринимательства, потребительского рынка и услуг
Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
"___" _______________ 20__ года
(дата подачи заявления)
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес электронный почты)
___________________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН ____________________________________ ОГРН _____________________________
Банковские реквизиты: расчетный счет N ____________________________________
в _________________________________________________________________________
(полное наименование банка)
Прошу выдать лицензию на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции
(с указанием вида продажи и типа
предприятия) <*> по адресу(ам)
1. _________________________________ 1. ________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
--------------------------------
<*> для потребления не на месте покупки или для потребления на месте
покупки (для предприятий общественного питания)
на срок ___________________________________________________________________
(указывается срок, на который испрашивается лицензия)
Руководитель организации ______________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.