Приложение к Приказу от 21.12.2011 г № 2443 Административный регламент
____________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "___" ______________ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): ___________________________________________
2. Дата рождения: ___________________________ 3. Пол: _____________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): _____________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): ____________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория
"ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
___________________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
9. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
___________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по
указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении
неработающих граждан сделать запись: "не работает")
10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:
___________________________________________________________________________
11. Условия и характер выполняемого труда: ________________________________
12. Основная профессия (специальность): ___________________________________
13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
14. Наименование и адрес образовательного учреждения: _____________________
15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ________________________
16. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с _________ года.
18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность
обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия и их эффективность):
___________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении
отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально
описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к
стойким нарушениям функций организма)
19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с
отставанием, с опережением)):
___________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):| N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется
при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,
технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены;
перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или
восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что
положительные результаты отсутствуют):
___________________________________________________________________________
22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностей):
___________________________________________________________________________
23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты
проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
___________________________________________________________________________
24. Масса тела (кг) _________, рост (м) ________, индекс массы тела ______.
25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: __________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________
г) осложнения: ____________________________________________________________
29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное
подчеркнуть).
31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
32. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):
для установления инвалидности, степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной
программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания, для другого (указать):
___________________________________________________________________________
33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования
или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение
при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических
средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и
ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием
профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской
реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: _____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
---------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу.
Обратный талон
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _____________________________________
2. Дата освидетельствования: ______________________________________________
3. Акт N _________________ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________________
б) основное заболевание: __________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
г) осложнения: ____________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности:
___________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности:
___________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: _____________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________
дата переосвидетельствования: _____________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: _____________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________
9. Дата отправки обратного талона: "___" __________________ 20__ г.
Руководитель федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы _________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.