Приложение к Приказу от 06.12.2011 г № 447 Административный регламент
Главному государственному
инженеру-инспектору _______________________________
(наименование города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать свидетельство о соответствии оборудования и оснащенности
образовательного процесса
___________________________________________________________________________
(тип, вид образовательного учреждения,
___________________________________________________________________________
наименование в соответствии с Уставом,
___________________________________________________________________________
юридический и фактический адрес,
___________________________________________________________________________
телефон, Р/С)
лицензии, государственной аккредитации
для получения -----------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
на ведение образовательной деятельности по следующим профессиям
(категориям) (указать профессию (категорию), сроки подготовки, формы
обучения, общий контингент обучающихся за год):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(оборотная сторона заявления)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку
персональных данных в целях получения государственной услуги.
Приложение: (указать все прилагаемые документы): __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель образовательного учреждения __________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата заявления)
М.П.
Указанные документы принял: ________ ___________ _____________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Выдано свидетельство: _________ _____________ ______________________
серия Номер дата выдачи
Главный государственный инженер-инспектор _________________________________
(наименование города, района)
____________________ ____________________ _____________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Свидетельство
получил: _________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя (представителя)
___________________________________________________________________________
образовательного учреждения, дата получения свидетельства)