Приложение к Приказу от 06.12.2011 г № 448 Административный регламент
Главному государственному инженеру-инспектору _____________________________
(наименование города, района)
От ________________________________________________________________________
(наименование владельца (арендатора) аттракциона, ИНН,
___________________________________________________________________________
адрес, контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
(излагается суть просьбы)
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________СВЕДЕНИЯ ОБ АТТРАКЦИОНЕ:
Вид ____________________________________ Год изготовления _______________ Наименование ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Предприятие-изготовитель ________________________________________________ Заводской номер _________________________________________________________ Местонахождение _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
В соответствии с Федеральным ------- от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения государственной услуги. |
Подпись владельца (арендатора) ___________________ Дата _________________ |
М.П. |
Документы принял главный государственный инженер-инспектор __________________________________ (наименование города, района) _______________________ _______________________ _______________________ (дата) (подпись) (Ф.И.О.) Отметка главного государственного инженера-инспектора о принятом решении: ___________________________________________________________________________ (указывается непосредственно принятое решение) ___________________________________________________________________________ Главный государственный инженер-инспектор __________________________________ (наименование города, района) _______________________ _______________________ _______________________ (дата) (подпись) (Ф.И.О.) Выданы: 1. Свидетельство о регистрации аттракционной техники ______________________ 2. Талон (допуск) _________________________________________________________ Главный государственный инженер-инспектор _________________________________ (наименование города, района) _______________________ _______________________ _______________________ (дата) (подпись) (Ф.И.О.) Подпись владельца (арендатора) _____________________ Дата _________________