Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2091
Регистрационный номер ___________________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность N _________________________________________ от ____________________________ выданной __________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) в связи с: ________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния ________ <*> изменением наименования юридического лица или фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности ________ <*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности ________ <*> дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанных в лицензии ________ <*> изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате, подлежащие изменению | Новые сведения о лицензиате, с учетом изменений | |
1. | Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | Адрес: _________________________ Основание использования _________________________ Вид обособленного объекта _________________________ | 1. Адрес: _________________________ Основание использования _________________________ Основание изменения _________________________ Вид обособленного объекта _________________________ Дата прекращения деятельности (в случае ее прекращения) _________________________ |
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ | Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________ |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) | Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) |
Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________________ N _______________________ | ||
12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия N | |
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются, дублируются.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их
интересы)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 2600
рублей за переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в сведения
об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, 200 рублей
за переоформление лицензии в других случаях (нужное подчеркнуть), прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ____________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" "_______________" 201_ года М.П.