Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2091
Регистрационный номер ___________________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность | ||
2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм 1.2. Аптека производственная 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 1.4. Аптечный пункт 1.5. Аптечный киоск | _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение | ||
2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм 2.2. Аптека производственная 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.4. Аптечный пункт 2.5. Аптечный киоск | _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение | ||
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики 3.2. Амбулатория 3.3. Фельдшерский пункт 3.4. Фельдшерско- акушерский пункт | _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия __________ N ______ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______ ________________________________ | |
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия __________ N ______ | |
12. | Контактные телефоны, факс | ||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их
интересы)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
(документ,
подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 2600
рублей за предоставление лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю:
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ____________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" "______________" 201_ года М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии _________________________________________
(наименование соискателя лицензии
(лицензиата))
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" _____________ 201_ г. за N _____________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности:| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Нотариально заверенные копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на ином законном основании - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | ||
| 8 | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 9 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
| 10 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал ___________________ Документы принял ___________________
__________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.