Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение
Регистрационный номер ____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит (прошу) выдать дубликат лицензии N _________ от "__" __________ 201_
года в связи с утратой (порчей) лицензии.
Приложение __________________________________
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_____________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.