Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810
______________________________________________________ (наименование юридического лице или фио индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N п/п | Работы (услуги) | примечание |
| 1 | 2 | 3 |
Руководитель ______________________________ (_____________________)
(подпись, ФИО)
М.П.
"__" __________ 2011 г.