Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение
_______________________________________________________ (наименование юридического лица, фио индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)
| N п/п | Виды работ и услуг | Наименование медицинской техники | Год выпуска | Год постановки на учет (приобретения, аренды и т.д.) | Регистрационные удостоверения | Сертификаты соответствия | |||
| номер | срок действия | производитель (фирма, страна) | номер | срок действия | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте;
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях;
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.
В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Должность и ФИО руководителя организации _____________________ ФИО индивидуального предпринимателя (подпись) М.П. "__" ___________ 201__ г.