Приложение к Приказу от 24.11.2011 г № 2810 Сведение 


Регистрационный номер: _________________________  от ______________________
                      (заполняется лицензирующим
                             органом)
                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                   И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                                                    НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Заявление
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений
в части:
________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";
________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
на:
хранение распределение
перевозки приобретение
отпуск использование
реализацию уничтожение

Заявитель:
1.



Организационно-правовая форма  и
полное наименование юридического
лица
 
2.

Сокращенное наименование <*>
 
3.

Фирменное наименование <*>
 
4.



Место  нахождения   юридического
лица
(с указанием почтового индекса)
 
5.



Почтовый                   адрес
лицензиата/соискателя   лицензии
(с указанием почтового индекса)
 
6.




Адреса    мест     осуществления
деятельности    (с     указанием
почтового индекса)


1.

2.
  
3.

7.





Основной         государственный
регистрационный номер  записи  о
государственной регистрации (для
юридического       лица        и
индивидуального предпринимателя)
 
8.




Данные                документа,
подтверждающего  факт   внесения
сведений о  юридическом  лице  в
Единый государственный реестр

Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N ___________

9.


Идентификационный          номер
налогоплательщика
 
10.




Данные  документа  о  постановке
соискателя лицензии  на  учет  в
налоговом органе


Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия __________ N __________

11.



Наименование, код подразделения,
адрес  налоговой  инспекции   (с
указанием почтового индекса)

Код подразделения __________________
Адрес налоговой инспекции __________
____________________________________

12.

Контактный телефон, факс
 
13.

Адрес электронной почты
 
--------------------------------

<*> нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить  лицензию  на  деятельность по обороту наркотических средств и
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивирование наркосодержащих
растений.
Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места
осуществления  лицензируемого  вида  деятельности   не позднее чем через 15
дней   подать   заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" _________ 201_ г.      Руководитель
организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ____________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений
N п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено
1. Заявление
2. Копии учредительных документов, заверенные в нотариальном порядке: - Устав; - изменения и дополнения к Уставу; - учредительный договор (решение); - изменения и дополнения в учредительный договор (решение)
3. Копии документов, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования помещения для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4. Копии документов, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5. Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
6. Копии сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7. Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8. Копии справок из городской или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности
9. Копия заключения ФСКН России об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10. Копия заключения ФСКН России о технической укрепленности объекта, на котором будет осуществляться деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11. Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
ИТОГО: 

Документы сдал: _______________   Документы принял: _______________________
                ФИО, должность,                         ФИО, должность,
                   подпись                                  подпись
                                                 М.П.

Архив документов Нижегородской области (c) 2024
Продвижение сайта