Приложение к Приказу от 26.10.2011 г № 695
В ГКУ НО "Управление социальной защиты населения района/города" от ___________________________________ (Ф.И.О. полностью) _____________________________________, проживающей(го) по адресу: ___________ _____________________________________, паспорт ______________________________ серия, номер, кем, когда выдан ______________________________________ тел. _________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать свидетельство на региональный материнский (семейный) капитал на основании следующих документов: ┌─┐ копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность и место └─┘ жительства заявителя; ┌─┐ копия свидетельства о рождении ребенка, в связи с рождением которого у └─┘ заявителя возникло право на региональный материнский капитал; ┌─┐ копия документа, подтверждающего у ребенка гражданство РФ; └─┘ ┌─┐ копия свидетельства о рождении предыдущего ребенка; └─┘ ┌─┐ копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении ребенка; └─┘ ┌─┐ копия свидетельства о смерти женщины, родившей (усыновившей) ребенка, └─┘ либо копия вступившего в силу решения суда, которым женщина объявлена умершей или лишена родительских прав, либо копия вступившего в силу решения суда об отмене усыновления в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого у нее возникло право на получение регионального материнского (семейного) капитала (для лиц, указанных в части 4 статьи 4 8 Закона); ┌─┐ копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность └─┘ представителя, и нотариально заверенной доверенности, подтверждающей его полномочия, - в случае представления интересов заявителя иным лицом в соответствии с законодательством; ┌─┐ └─┘ иные документы. (Копии документов, верность которых не заверена нотариально, представляются с предъявлением оригинала) Даю согласие на обработку, использование и изменение моих персональных данных, а также персональных данных моих детей (в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных") при рассмотрении заявления о выдаче свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал на срок его рассмотрения и принятия по нему решения. ________________ дата ________________ подпись Документы гр. ____________________________ приняты "___" __________ 20__ г. N ___________ ___________ 20__ г. ________________________________________ (в журнале регистрации заявлений) (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) РАСПИСКА О ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ Документы для выдачи свидетельства на региональный материнский (семейный) капитал гр. ______________________________________________ приняты "___" __________ 20__ г. ___________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) Телефон для справок: __________