Приложение к Приказу от 20.10.2011 г № 398 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
Главному государственному
инженеру-инспектору _________________________________________________
(наименование города, района)
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу дать оценку технического
состояния и определить остаточный ресурс машины (оборудования).
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ (ОБОРУДОВАНИЯ):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица - собственника машины,
наименование юридического лица - собственника машины)
|
Дата и место рождения --- _______________________________________________
Документ, удостоверяющий
личность --- _________________ серия ___________ N __________
(вид документа)
|
кем и когда выдан: ______________________________________________________
|
Место жительства или юридический
адрес: ________________________________________
(индекс, населенный пункт,
|
_____________________________________ Телефон ___________________________
улица, дом, корпус, квартира)
|
СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ (ОБОРУДОВАНИИ)
Наименование ______________________________ Марка _______________________
|
Предприятие-изготовитель ________________________________________________
|
Год выпуска ________________ Цвет _________ Коробка передач N ___________
|
Заводской номер машины (рамы) ___________________________________________
|
Двигатель:
модель ______________ N _________________ Инвентарный N _________________
|
Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________
|
Паспорт машины __________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
|
ОФОРМЛЕНИЕ ДОВЕРЯЕТСЯ ПРОВЕСТИ ----
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
|
Дата Документ, удостоверяющий
рождения: __________________ личность ___________________
(вид документа)
|
Серия __________ N ___________ Кем и когда выдан ________________________
_________________________________________________________________________
|
Проживающий: ____________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
Доверенность: ___________________________________________________________
(номер, кем и когда выдана)
|
В соответствии с Федеральным ------- от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку
персональных данных в целях получения государственной услуги.
|
Подпись заявителя: _____________ Дата: _____________
--------------------------------
собственником.
(оборотная сторона заявления)
Отметка главного государственного инженера-инспектора о принятом решении:
___________________________________________________________________________
(указываются: непосредственно принятое решение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Главный государственный
инженер-инспектор ___________________________________________________
(наименование города, района)
________________ _______________ ______________________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Выдано заявителю:
Акт осмотра и оценки технического состояния и определения остаточного
ресурса машины (оборудования) от "___" __________ 20__ года
Подпись заявителя в получении _________ ______________________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)