Приложение к Приказу от 31.08.2011 г № 70-ОД Перечень
ЗАЯВКА
О ВКЛЮЧЕНИИ РЕЗИДЕНТА ТЕХНОПАРКОВ В РЕЕСТР
РЕЗИДЕНТОВ ТЕХНОПАРКОВ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Дата регистрации ________________________ N _______________________________
1. Общие сведения о резиденте (заявителе):
1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя:
______________________________________________.
1.2. Местонахождение заявителя:
______________________________________________.
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
______________________________________________.
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
______________________________________________.
1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя заявителя (юридического лица):
__________________________________________________________________________.
1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О.,
контактные данные (телефон, факс, e-mail)):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Общие сведения о технопарке:
2.1. Наименование технопарка:
______________________________________________.
2.2. Наименование проекта, планируемого к
реализации: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию (реконструкции,
модернизации, эксплуатации) (нужное подчеркнуть):
| N
п/п |
Наименование
объекта
капитального
строительства
(реконструкции,
модернизации) |
Технические
характеристики |
Ориентировочная
стоимость, тыс.
руб. (с учетом
НДС), в ценах
на 1 января
года подачи
заявки |
Источники
финансирования |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
2.4. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции,
модернизации, эксплуатации) объекта соглашения: ______________ мес.
2.5. Сведения о наличии ТЭО, бизнес-плана, разрешительной документации
по проекту:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2.6. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех
уровней после окончания создания (строительства, реконструкции,
модернизации) объекта(ов) в рамках деятельности технопарка без учета
налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):
тыс. руб.
| N
п/п |
Вид налога |
Сумма налога |
| 1 |
Налог на прибыль (УСН, ЕНВД) |
|
| 2 |
Налог на имущество |
|
| 3 |
Налог на доходы физических лиц |
|
| 4 |
Единый социальный налог |
|
| 5 |
Земельный налог (арендная плата за землю) |
|
| 6 |
Другие (указать какие) |
|
2.7. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после
налогообложения) ________________ тыс. руб.
2.8. Обоснование соответствия планируемого к реализации проекта
направлениям деятельности технопарка:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность руководителя заявителя) (подпись)