Приложение к Приказу от 31.08.2011 г № 1473 Положение
Акт
проверки качества оказания медицинской помощи
"___" __________ 200_ г. N ______________
Комиссией министерства здравоохранения Нижегородской области в составе:
___________________________________________________________________________
(члены комиссии, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующей на основании приказа от "___" __________ 200_ г. N _________, в
присутствии:
___________________________________________________________________________
(должность представителя юрлица, присутствовавшего при проведении
проверки, Ф.И.О.)
была осуществлена проверка качества оказания медицинской помощи в (название
ЛПУ, адрес места осуществления деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основанием для проведения проверки является (план проверок, обращение)
___________________________________________________________________________
В ходе проверки использована медицинская документация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проверки медицинской документации установлено:
Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие у сотрудников сертификатов специалистов (по данным случаям оказания
медицинской помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие материально-технической базы, позволяющей выполнить Стандарты,
порядки оказания медицинской помощи (в рассматриваемых случаях оказания
медицинской помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порядок осуществления контроля КМП соответствует действующим нормативным
правовым актам
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порядок осуществления контроля КМП не соответствует действующим нормативным
правовым актам, выявлены нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи
Не выполнены Стандарты оказания медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Не выполнен Порядок оказания медицинской помощи
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушены права пациента
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушен порядок оформления медицинской документации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарушен порядок выписывания лекарственных препаратов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные нарушения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предложения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., роспись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ЛПУ, другой
приобщен к делу от "___" __________ 20__ г. N
Приложения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации ______________________________________
(Ф.И.О., роспись руководителя/
уполномоченного лица)
"___" __________ 20__ г.