Приложение к Приказу от 22.07.2011 г №№ 1279, 247-О Положение
Сведения
по оплате счетов медицинских
организаций - Исполнителей за оказанную стационарную
медицинскую помощь гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации (структурного подразделения))
___________________________________________________________________________
(наименование СМО)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
больного,
дата
рождения,
пол,
N медицинской
карты |
Раб./
нераб. |
Серия и
N полиса или
серия и
N паспорта
или
временного
свидетельства |
Адрес
места
жительства |
Наименование
медицинской
организации,
оказавшей
медицинскую
помощь |
Код
МКБ-X |
Дата
начала
лечения |
Дата
окончания
лечения |
Сумма
оплаты за
лечение (с
учетом
проведения
МЭК) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель СМО Согласовано Фондодержатель:
______________ (__________________) ______________ (__________________)
(подпись) Ф.И.О. (подпись) Ф.И.О.
М.П. М.П.