Приложение к Приказу от 22.07.2011 г №№ 1279, 247-О Положение
Лист разногласий
к регистру застрахованных граждан,
прикрепившихся к Фондодержателю
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации (структурного подразделения))
___________________________________________________________________________
(наименование СМО)
по состоянию на "___" __________ 20 __ года| N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Тип предъявленного документа | Серия полиса | Номер полиса | СНИЛС | Адрес регистрации | Категория (раб./ нераб.) | Причина разногласия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
--------------------------------
<*> - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),
<**> - при отсутствии данных не заполняется.
Руководитель СМО _________________________ (__________________________)
(подпись) (Ф.И.О)
"___" __________ 20 __ года М.П.
СОГЛАСОВАНО:
Фондодержатель: __________________________ (__________________________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" __________ 20 __ года М.П.