Приложение к Приказу от 22.07.2011 г №№ 1279, 247-О Положение
АКТ N ___
окончательного расчета СМО с Фондодержателем
за ___________ 20 __ г.
(месяц)
СМО __________________________________________________
(наименование)
Медицинская организация _______________________________
(наименование)
Расчетная сумма Частичного фондодержания за __________________ 20 __ г.
(месяц)
составила ___________ рублей ______ копеек. (______________________________
_________________________________________________________________________).
(сумма прописью)
Сумма авансового платежа, перечисленная "___" __________ 20 __ г.
составила ___________ рублей ______ копеек (_______________________________
_________________________________________________________________________).
(сумма прописью)
(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных
средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере
___________ рублей _______ копеек)
Сумма уменьшения оплаты Фондодержателя по актам СМО
(медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и
экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам) <*> составляет ___________ рублей _________ копеек (___________
_________________________________________________________________________),
(сумма прописью)
в том числе:
по результатам медико-экономического контроля ________ рублей _____ копеек;
по результатам медико-экономической экспертизы ________ рублей _____копеек;
по результатам экспертизы качества медицинской помощи ________ рублей _____
копеек.
Сумма, перечисленная за оказанные внешние медицинские услуги,
оказанные застрахованным гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю ______
рублей _______ копеек (____________________________________________________
__________________________________________________________________________)
(сумма прописью)
в том числе по медицинским организациям:| N п/п | Наименование медицинской организации | Сумма (руб. коп.) |
| 1 | 2 | 3 |
Результат окончательного расчета за ___________ 20 __ г.
(месяц)
__________________________________________ рублей __________________ копеек
(результат может быть положительным или отрицательным)
В случае положительного результата:
Подлежит перечислению Фондодержателю _________ рублей ________ копеек
(_________________________________________________________________________)
(сумма прописью)
В случае отрицательного результата:
Подлежит уменьшению аванс (или объем средств Частичного фондодержания)
Фондодержателя в _________________ 20 __ года ________ рублей ______ копеек
(следующий месяц)
(________________________________________________________________________).
(сумма прописью)
--------------------------------<*> - указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и приложением N 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ("Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи")).
Руководитель СМО ____________________________________ /___________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер СМО _______________________________ /___________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" __________ 20 __ г.