Приложение к Приказу от 29.06.2011 г № 1103
Регистрационный номер ___________________________________ от __________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) _________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________, предоставленной _____________ (наименование ______________________ срок действия с ________________ по ________________ лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
1. Аптечные организации: 1.1. Аптека готовых лекарственных форм 1.2. Аптека производственная 1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 1.4. Аптечный пункт 1.5. Аптечный киоск | ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2. Структурные подразделения медицинских организаций: 2.1. Аптека готовых лекарственных форм 2.2. Аптека производственная 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.4. Аптечный пункт 2.5. Аптечный киоск | ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: 3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики 3.2. Амбулатория 3.3. Фельдшерский пункт 3.4. Фельдшерско- акушерский пункт | ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___________ <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___________ <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ___________ N ___________ | |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ______________________________________ Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции ____________ ______________________________________ | |
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ___________ N ___________ | |
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | ||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий
полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение
к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 20__ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
лицензии (лицензиата))
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" __________ 20__ г. за N ________________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии) на
осуществление фармацевтической деятельности:| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
| 9 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
<**> Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.
Документы сдал __________________ Документы принял __________________
_________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.