Приложение к Постановлению от 27.06.2011 г № 2480 Административный регламент
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник(и) жилого (нежилого) помещения,
либо уполномоченное им лицо
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу осуществить перевод жилого (нежилого) помещения, занимаемого на
основании _________________________________________________________________
(права собственности)
__________________________________________________________________________,
в нежилое (жилое) помещение в целях _______________________________________
(указывается цель
___________________________________________________________________________
использования помещения)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переводимое
____________________________________________________________ на ___ листах;
помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если
переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения)
на ___ листах;
3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на ___
листах;
4) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения инв.
N _______________ на ___ листах.
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" __________ 200__ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 200__ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 200__ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" __________ 200__ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ___________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 200__ г.
N ________________________
Расписку получил "___" ___________ 200__ г.
_________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ _________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)