Приложение к Приказу от 29.06.2005 г № 573-в
Приложение 4 к приказу минздрава от 29.06.2005 N 573-в и ТФОМС области от 30.06.2005 N 159-о
ЗАЯВКА ______________________________________
(наименование ЛПУ)
на ____ квартал 2005 года
НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ПЛАНИРУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЬГОТНОГО ОТПУСКА БОЛЬНЫМ И ЛИЦАМ,
НАХОДЯЩИМСЯ ПОД ДИСПАНСЕРНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ В СВЯЗИ
С ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ | N п/п | Международное непатентованное название | Торговое наименование (с указанием дозировки, фасовки и формы выпуска) | Кол-во человек | Доза ЛС (сут.) | Кол-во уп. на ____ квартал 2005 года | В том числе на месяц |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Главный врач __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
_____________ (подпись)
М.П.
Руководитель аптечного предприятия ____________________________________
(наименование аптечного предприятия)
_____________ (подпись)
М.П.