Приложение к Постановлению от 11.04.2011 г № 541 Порядок
Начальнику Департамента
социального развития г. Заречного
_____________________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
_____________________________________________________
Дата рождения Дом. телефон
_____________________________________________________
Адрес, где зарегистрирован
_____________________________________________________
субъект персональных данных
_____________________________________________________
Серия и номер документа, Дата выдачи
удостоверяющего личность документа
_____________________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ
ЗАЯВЛЕНИЕ N __________
о назначении денежных выплат многодетным семьям
Прошу назначить мне пособие на детей:
| N
п.п. |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пособие прошу перечислять на л/сч. _______________________________________
в отделении Сберегательного банка РФ _____________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия
(изменение места жительства, помещение ребенка на полное государственное
обеспечение и др.) обязуюсь сообщить в месячным срок
Прилагаю документы: справка с места жительства, справки о доходах,
свидетельство о рождении ребенка.
Серия _________ N _________________ Серия ________ N _____________________
Серия _________ N _________________ Серия ________ N _____________________
Серия _________ N _________________ Серия ________ N _____________________
В целях реализации моих прав на получение мер социальной поддержки,
установленных действующим законодательством Российской Федерации и
Пензенской области, даю согласие Департаменту социального развития города
Заречного Пензенской области на обработку, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование,
уничтожение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,
а также иных необходимых данных в течение всего срока выплаты ежемесячного
пособия на ребенка.
Мне известно, что в случае неправомерного использования моих
персональных данных, согласие может быть отозвано моим письменным
заявлением.
"___" __________ 20 ____ г. _______________________________
(дата заполнения заявления) (подпись заявителя)
Заявление принято "__" _____ 20 ___ г. Специалист ____________________