Приложение к Постановлению от 13.01.2011 г № 1376
Экземпляр N ____
ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ,
ВЫБОРЫ ________________________________________________________________ <*>
(наименование совмещенных выборов)
13 марта 2011 года
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
Нижегородская обл.,
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(адрес места нахождения участковой избирательной комиссии - район, город,
иной населенный пункт, улица, номер дома)
--------------------------------<*> Указывается название(я) выборов, день (дни) голосования на которых совмещаются.
Избирательный участок N ________ Страница N ____ Нижегородская область, общая часть адреса места жительства Книга N ____
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя о получении избирательного бюллетеня | Подпись члена избирательной комиссии о выдаче избирательных бюллетеней | Особые отметки | ||
| По областному округу | По одномандатному округу | По выборам | |||||||
Число избирателей, внесенных в список на момент окончания голосования
(без учета выбывших избирателей) ... __________ ______________ _______
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для
голосования в день голосования (по числу подписей в списке) ... __________ ______________ _______
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим
вне помещения для голосования (по числу отметок в списке) ... __________ ______________ _______
По По По
областному одномандатному выборам
округу округу <*>
Подпись члена избирательной комиссии, проставившего суммарные данные по этой странице: ____________
--------------------------------<*> Указывается название выборов, день голосования на которых совмещается, при этом число граф (колонок) соответствует количеству совмещаемых выборов.