Приложение к Приказу от 30.08.2010 г № 386
Утверждаю
Руководитель территориального органа
министерства социальной политики
Нижегородской области
_____________________________ Ф.И.О.
"___" "_______________" г.
АКТ
обследования материально-бытового положения
пенсионера-заявителя N ____ от _____________| 1. | Фамилия, имя, отчество | |
| 2. | Дата рождения | |
| 3. | Адрес регистрации | |
| 4. | Район и адрес проживания | |
| 5. | Социальная категория заявителя | |
| 6. | Данные удостоверения (серия, номер, когда и кем выдано) | |
| 7. | Направление помощи (в графе указывается одно из наименований материальной помощи) | Единовременная материальная помощь за счет субсидий Пенсионного фонда Российской Федерации в связи: 1. с проведением платных хирургических операций (за исключением зубопротезирования), включая медицинские материалы для проведения хирургических операций; 2. с экстремальной жизненной ситуацией; 3. с проведением работ по газификации жилья |
| 8. | Вид и размер пенсии заявителя | |
| 9. | Обоснование нуждаемости в материальной помощи, размер понесенных в 2010 году затрат | |
| 10. | Подтверждающие документы | 1. При оказании единовременной материальной помощи в связи с проведением платных хирургических операций: 1.1. Договор об оказании платных медицинских услуг на проведение хирургической операции от "___" "_________" "____" г. N "_________" (указать наименование лечебного учреждения, с которым заключен договор); 1.2. N квитанции от "___" "__________" "____" г. на оплату хирургической операции и (или) медицинских материалов для проведения хирургической операции на сумму _______________ рублей либо другие документы, подтверждающие сумму произведенных затрат. 2. При оказании единовременной материальной помощи в связи с экстремальной жизненной ситуацией: 2.1. Справка от "___" "___________" "____" г. N "_____" уполномоченного органа о факте пожара, кражи, стихийного бедствия или иного случая с учетом социальных факторов; 2.2. Иные документы, подтверждающие понесенные непредвиденные затраты (ущерб) (при наличии). 3. При оформлении единовременной материальной помощи в связи с проведением работ по газификации жилья, принадлежащего неработающим пенсионерам на праве собственности и являющегося местом их жительства: 3.1. Свидетельство от "___" "___________" "____" г. N "_____" о праве собственности неработающего пенсионера на газифицируемое жилье или выписка от "___" "___________" "_____" г. N "_____" из похозяйственной книги; 3.2. Справка от "___" "__________" "_____" г. N "_____" о постоянной регистрации по адресу газифицируемого жилья и составе семьи; 3.3. N квитанции от "____" "__________" "____" г. по оплате дворовых и внутренних работ по газификации жилья; 3.4. Товарные и кассовые чеки от "___" "___________" "____" г. на приобретенное в связи с газификацией газовое оборудование на сумму ________________ рублей |
| 11. | Сведения о ранее оказанной материальной помощи (указать суммы и источники финансирования) | |
| 12. | Предложение |
Члены комиссии
М.П.