Приказ от 15.02.2010 г № 179
Об утверждении центильных таблиц физического развития детей
В целях дальнейшего совершенствования профилактической помощи детям, а также в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2003 N 621 "О комплексной оценке состояния здоровья детей" приказываю:
1.Утвердить оценочные (центильные) таблицы физического развития сельских школьников Нижегородской области (приложение).
2.Рекомендовать главным врачам ЦРБ:
2.1.Организовать скрининговые осмотры школьников с оценкой физического развития по центильным таблицам.
2.2.Обеспечить своевременное направление детей, имеющих отклонения в физическом развитии (параметры в диапазоне центилей 1,2 или 7,8), в прикрепленные детские центры здоровья.
2.3.Обеспечить динамический ежегодный мониторинг за физическим развитием школьников.
3.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения Т.А. Боровкову.
Министр здравоохранения
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
Утверждаю
министр здравоохранения
Нижегородской области
А.В. Карцевский
15.02.2010 N 179
ОЦЕНОЧНЫЕ ТАБЛИЦЫ
ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СЕЛЬСКИХ ШКОЛЬНИКОВ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Введение
Регулярное изучение и оценка физического развития детей и подростков являются необходимым звеном в системе контроля за состоянием здоровья подрастающего поколения. Показатели физического развития детского населения являются информативным и доступным для измерения, оценки и интерпретации критерием здоровья, позволяют своевременно формировать группы риска для дифференцированного проведения профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в детских коллективах.
Антропометрические обследования детских организованных коллективов являются обязательными при проведении периодических медицинских осмотров согласно приказу Минздрава России N 621 от 30.12.2003 "О комплексной оценке состояния здоровья детей". Правильная интерпретация данных по физическому развитию возможна только при использовании современных нормативов или стандартов физического развития. При этом учитываются пространственные и временные ограничения данных нормативов, которые создаются с учетом этнической и территориальной дифференцировки, регулярно должны пересматриваться через 5 - 10 лет. Многочисленные исследования по проблеме изучения физического развития доказали также достоверность различий в показателях физического развития городских и сельских детей.
В 2006 - 2008 гг. провели антропометрическое обследование сельских школьников в пяти районах Нижегородской области (Богородский, Воротынский, Краснобаковский, Чкаловский, Шахунский) бригадой сотрудников ГОУ ВПО НижГМА при участии медицинского персонала школ. Обследовано 2120 школьников (1050 мальчиков и 1070 девочек) в возрасте 7 - 16 лет. Рассчитали центильные возрастно-половые нормативы физического развития (приложение 1), а также статистические параметры показателей морфофункционального развития сельских школьников (приложение 2).
С момента создания последних стандартов физического развития для детей и подростков сельской местности Нижегородской области прошло более 40 лет. Сравнительный анализ средних показателей физического развития сельских школьников в 1967 - 1968 гг. и в начале 21-го столетия показал, что длина тела мальчиков по всем возрастным группам увеличилась на 4,1 - 9,7 см, масса тела - на 1,6 - 8,8 кг, окружность грудной клетки также увеличилась, но незначительно (0,1 - 3,6 см). Соматометрические показатели физического развития сельских девочек увеличились соответственно на 4,0 - 9,8 см, 1,4 - 8,4 кг, 0,8 - 6,2 см. У мальчиков 7 - 12 лет и у девочек 7 - 11 лет отметили выраженное снижение показателей мышечной силы рук.
Сравнительный анализ распределения антропометрических показателей городских и сельских школьников по центильным интервалам убеждает в наличии характерных устойчивых различий по ряду показателей: более низкие показатели длины и массы тела в большинстве возрастно-половых групп, большие размеры окружности грудной клетки, более высокие показатели мышечной силы рук, более низкие показатели частоты сердечных сокращений при обратной тенденции систолического и диастолического артериального давления.
Все это определило необходимость создания новых корректных нормативов физического развития сельских школьников с использованием центильного метода непараметрического анализа в виде центильных шкал.
Методика исследования морфофункциональных показателей
физического развития детей и подростков
Изучение показателей физического развития проводят по унифицированной антропометрической методике, согласно которой все исследования проводят на обнаженном ребенке в первой половине дня в теплом помещении, для измерения используют стандартный выверенный инструментарий, единые антропометрические точки. Для оценки физического развития детей определяют антропометрический возраст обследуемых и возрастную группу (табл. 1).
Таблица 1
Возрастные группы детей и подростков
| Возрастные группы | Календарный возраст |
| 7 лет | от 6 лет 9 мес. до 7 лет 5 мес. 29 дней |
| 8 лет | от 7 лет 6 мес. до 8 лет 5 мес. 29 дней |
| 9 лет | от 8 лет 6 мес. до 9 лет 5 мес. 29 дней |
| 10 лет | от 9 лет 6 мес. до 10 лет 5 мес. 29 дней |
| 11 лет | от 10 лет 6 мес. до 11 лет 5 мес. 29 дней |
| 12 лет | от 11 лет 6 мес. до 12 лет 5 мес. 29 дней |
| 13 лет | от 12 лет 6 мес. до 13 лет 5 мес. 29 дней |
| 14 лет | от 13 лет 6 мес. до 14 лет 5 мес. 29 дней |
| 15 лет | от 14 лет 6 мес. до 15 лет 5 мес. 29 дней |
| 16 лет | от 15 лет 6 мес. до 16 лет 5 мес. 29 дней |
1.Соматометрические показатели
Длина тела измеряется с помощью стандартных ростомеров разных модификаций. Ростомер устанавливается строго в вертикальном положении. Ребенок становится спиной к его вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку ростомера опускают до соприкосновения с головой ребенка. Точность измерения - до 0,5 см.
Масса тела определяется при взвешивании на весах с точностью измерения до 100 г. Ребенок должен стоять на середине весовой площадки, лицом к исследователю. Необходимо следить, чтобы он входил на площадку и сходил с нее при зафиксированном положении коромысла весов. Весы необходимо время от времени проверять стандартными гирями.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой. Лента накладывается сзади под нижними углами лопаток, спереди - по нижнему краю околососковых кружков, у девочек с развитием грудных желез - по верхнему краю IV ребра. Измерение проводят в спокойном состоянии, положении максимального вдоха и максимального выдоха. Разница между последними показателями составляет экскурсию грудной клетки.
2.Физиометрические показатели
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
Измеряется с помощью суховоздушного спирометра. Обследуемый ребенок делает максимально глубокий вдох, плотно обхватывает мундштук спирометра губами и делает максимально глубокий выдох до конца. Измерения проводят 2 - 3 раза, учитывают наибольший показатель.
Мышечная сила рук
Измеряется ручным динамометром. Для измерения силы рук у учащихся начальных классов используют динамометр со шкалой в 30 кг, у школьников средних и старших классов - со шкалой в 90 кг. Обследуемый стоит прямо, отводит руку в сторону, делает максимальное сжатие сначала одной, потом другой рукой. Измерения проводят 2 - 3 раза, учитываются наибольшие показатели.
Систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС)
Артериальное давление (АД) определяется с помощью тонометра. При измерении у подростков 12 лет и старше используют взрослую манжету, у младших школьников - детские возрастные манжеты. Если используют взрослую манжету при измерении АД у детей 8 - 12 лет, то необходимо учитывать поправки к показателям САД (табл. 2). Измерения проводят на правой и (или) левой руке, освобожденной от одежды. Рука должна свободно лежать на столе ладонью вверх. Манжета накладывается на плечо, нижний ее край - примерно на 2 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Измерение АД выполняют с точностью до 2 мм рт. ст., три раза с интервалом 2 - 3 мин. Регистрируют значения всех трех измерений.
Основные правила измерения АД у детей:
1) измерение АД нужно проводить не раньше чем через 1 час после приема пищи, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде, в течение 30 мин. до измерения детям не следует принимать кофеинсодержащие продукты и курить (что актуально для подростков);
2) перед измерением АД необходимо вкратце объяснить ребенку процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции, которая может быть причиной повышения АД;
3) во время измерения ребенок должен сидеть, опираясь на спинку стула, с нескрещенными ногами, не менять положение и не разговаривать на протяжении всей процедуры;
4) АД измеряют на обеих руках и учитывают наибольшее, в дальнейшем определение АД проводят на руке с большим давлением.
Таблица 2
Поправки к показателям САД <*>, полученным при измерении АД
с помощью взрослой манжетки у детей 8 - 12 лет с разным
уровнем физического развития (в мм рт. ст.)
Возраст, лет | Оценка физического развития | ||
Нормальное | Дефицит массы тела | Избыток массы тела | |
8 9 10 11 12 | +10 +10 +10 +5 0 | +15 +15 +15 +10 +5 | +5 +5 0 0 0 |
Примечание: <*> величины ДАД следует рассматривать без поправок, так как различия в их значении при измерении стандартной и возрастной манжетками несущественны.
ЧСС подсчитывают в течение 1 мин. с целью выявления нарушения ритма у детей. Регулярное измерение АД и подсчет ЧСС необходимы для активного выявления патологии сердечно-сосудистой системы. Если устанавливается факт артериальной гипертензии, то АД необходимо перемерить через 30 минут, после спокойного отдыха ребенка. Сохранение прежнего уровня АД является основанием для направления на консультацию к кардиоревматологу.
3.Соматоскопические показатели
Костный компонент оценивают визуально по массивности костяка, суставов, ширине плеч. Выделяют три типа костяка:
1) тонкий (грацильный) - характеризуется узкой грудной клетки и плечами, тонкими эпифизами, малыми размерами кистей рук и ступней - 1 балл;
2) крепкий, массивный - широкие плечи, большие размеры кистей и ступней - 3 балла;
3) средний - занимает промежуточное положение - 2 балла.
Мышечный компонент оценивают по объему и тонусу мышечной ткани, в основном на конечностях - плечах и бедрах. Различают:
1) слабое развитие мышечной ткани, слабый тонус - 1 балл;
2) умеренное развитие - выделяется рельеф основных групп мышц под кожей, хороший мышечный тонус - 2 балла;
3) выраженное развитие мускулатуры - четкий рельеф, сильный мышечный тонус в напряженном состоянии - 2 балла.
Жировой компонент определяют по степени развития подкожно-жирового слоя, сглаженности костного рельефа:
1) малая степень жироотложения - четко виден костный рельеф плечевого пояса, видны ребра на месте их прикрепления к грудине. Средняя величина жировой складки (определяется на животе на 2 - 3 см справа от пупка, на спине параллельно внутреннему краю лопаток, на плече - на середине трехглавой мышцы с помощью калипера или скользящего циркуля) - от 3 до 6 мм - 1 балл;
2) средняя степень жироотложения - костный рельеф виден только в области ключиц, умеренное развитие подкожно-жирового слоя на животе и спине, величина жировых складок колеблется от 7 до 19 мм - 2 балла;
3) большая степень жироотложения - обильное жироотложение на всех участках тела, костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области спины, живота и конечностей. Толщина жировых складок - от 20 мм - 3 балла.
Форма позвоночника. Проводят осмотр во фронтальной и сагитальной плоскостях, изучают форму линии, образованной остистыми отростками позвонков, симметричность лопаток и уровень плеч, состояние треугольников талии образуемых линией талии и опущенной рукой. При правильной осанке положение головы прямое, шейно-плечевые линии симметричны, крылья лопаток прижаты к грудной клетке и расположены на одинаковом уровне, треугольники талии одинаковой величины, живот подтянут, тонус мускулатуры хороший.
Форма грудной клетки определяется при рассматривании в профиль и анфас. Оценивают величину надчревного угла, направление нижних ребер, линию, ограничивающую грудную клетку спереди. Выделяют следующие варианты:
1) плоская грудная клетка - удлиненная, уплощенная форма, надчревный угол острый, линия, ограничивающая грудную клетку спереди, почти прямая, нижние ребра имеют значительный уклон;
2) цилиндрическая - равномерно развита в верхнем и нижнем отделах, надчревный угол равен или близок к прямому, линия, ограничивающая грудную клетку, овальная, нижние ребра имеют средний наклон;
3) коническая - имеет более широкую нижнюю часть, надчревный угол тупой, линия овальная с выпуклостью в нижней части, ребра имеют малый наклон.
Патологические формы:
1) килевидная ("куриная") грудная клетка;
2) воронкообразная грудная клетка ("грудь сапожника").
Форма живота:
1) нормальный живот; 2) впалый; 3) выпуклый; 4) отвислый.
Форма ног. Ребенок ставит пятки вместе, носки врозь и стоит выпрямившись. Выделяют следующие формы:
1) нормальная (ноги соприкасаются в области коленных суставов);
2) О-образная (коленные суставы не соприкасаются);
3) X-образная (один сустав заходит за другой).
Форма стопы. Для определения формы осматривают опорную поверхность - обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости с передней частью стопы. Различают следующие формы стопы:
1) нормальная (перешеек узкий, выемка на внутренней стороне стопы хорошо выражена);
2) уплощенная (перешеек широкий, линия его наружного края несколько выпуклая);
3) плоская (перешеек занимает почти всю ее ширину).
Для более точного определения состояния стопы применяют плантографию (метод получения отпечатка стопы).
Зубная формула. Определяют количество и порядок прорезывания постоянных зубов. Прорезавшиеся постоянные зубы характеризуются наличием зубчиков по краю резцов и выраженными бугорками на поверхности малых и коренных зубов. Сроки прорезывания постоянных зубов приурочены к конкретному паспортному возрасту. Первыми прорезываются первые моляры (6 - 7 лет), затем центральные резцы (7 - 8 лет), латеральные резцы (8 - 9 лет), первые премоляры (10 - 11 лет) и т.д. Отклонение в сроках и очередности прорезывания свидетельствуют об отклонении не только в развитии зубочелюстной системы, но и организма в целом.
Степень выраженности вторичных половых признаков (половая формула)
Определяют по совокупности развития вторичных половых признаков у мальчиков (мутация голоса (V), оволосение подмышечных впадин (Ax), оволосение лобка (P), развитие щитовидного хряща (L), оволосение лица (F) и девочек (оволосение подмышечных впадин (Ax), оволосение лобка (P), развитие молочной железы (Ma), становление менструальной функции (Me). Для каждого признака оценивают выраженность в баллах с учетом стадии полового созревания.
Оценки показателей физического развития
по центильным шкалам
Центильный непараметрический метод оценки основан на создании корректного и удобного для практического использования набора оценочных таблиц по данным обследования достаточного количества (не менее 100 в каждой возрастно-половой группе) здоровых представителей (I и II группы здоровья) коренного населения.
Сущность центильного метода заключается в том, что все результаты измерений каждого признака распределяются в виде упорядоченного ряда от минимального до максимального значения. Путем математического преобразования ряд делят на 100 интервалов. Для характеристики распределения в центильных таблицах приводят не все 100, а лишь 7 фиксированных центилей: 3(5)-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97(95)-й.
3-й центиль - это такая величина исследуемого признака, меньше которой он наблюдается у 3(5)% <*> вариант выборки, величина признака меньше 10-го центиля встречается у 10% вариант выборки и т.д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают ее в процентах. Промежутки между центильными вероятностями называются центильными интервалами. Выделяют 8 неодинаковых по величине центильных интервалов:
1-й центильный интервал - область "очень низких" величин, встречается редко у здоровых детей (не чаще 3 или 5%). Ребенок требует обследования или консультирования - "группа диагностики";
2-й центильный интервал - от 3(5) до 10 центиля, область "низких" величин. Ребенку показано консультирование при наличии отклонений в состоянии здоровья или развития - "группа внимания";
3-й центильный интервал - от 10 до 25 центиля, показатели расцениваются как "сниженные";
4-й центильный интервал - от 25 до 50 центиля;
50-й центиль - медиана (Ме);
5-й центильный интервал - от 50 до 75 центиля.
Величины признака в 4-м и 5-м интервалах оцениваются как "средние";
6-й центильный интервал - от 75 до 90 центиля, область "повышенных" величин;
7-й центильный интервал - от 90 до 97(95) центиля, область "высоких" величин. Ребенку показано консультирование при наличии отклонений в состоянии здоровья или развития - "группа внимания";
8-й центильный интервал - от 97(95) центиля, область "очень высоких" значений. Ребенок требует обследования или консультирования - "группа диагностики".
Примечание: <*> 5-й и 95-й центили рекомендованы для показателей АД и ЧСС.
К вариантам нормы относят величины соматометрических признаков в пределах 3 - 6 центильных интервалах. Жизненная емкость легких и мышечная сила рук в 7-м или 8-м центильных интервалах свидетельствуют о высоких функциональных резервах мышечной и респираторной систем.
За возрастную норму гемодинамических показателей принимается систолическое давление (САД) в диапазоне 3 - 6 центильных интервалов. Если САД соответствует 2-му или 7-му интервалу, то оно считается пограничным, таким детям необходимо проведение повторных измерений АД в динамике. Если САД стабильно соответствует 1-му или 8-му интервалам, то такой учащийся нуждается в консультации специалиста. Номер центильного интервала диастолического артериального давления (ДАД) в норме у здоровых детей должен соответствовать таковому у САД + 1 ц.и. Большая разница свидетельствует о проявлениях вегетососудистой дистонии у ребенка. Допустимая разница между САД, измеренному на правой и левой плечевых артериях, составляет до 15 мм рт. ст.
Оценка физического развития (скрининг-тест)
Длина и масса тела - ведущие показатели физического развития, имеющие устойчивую генетическую связь. Поэтому исследование и оценка по центильным интервалам длины тела (ДТ) и массы тела (МТ) позволяют ориентировочно судить об уровне физического развития по ДТ и гармоничном соотношении ДТ и МТ, выявлять детей с отклонениями физического развития, нуждающихся в динамическом наблюдении и проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Если значение массы оказывается в одном или соседних центильных интервалах с длиной тела (ц.и. МТ = ц.и. ДТ + 1 ц.и.), то такое соотношение можно расценивать как гармоничное. Дисгармоничное соотношение - если ц.и. МТ = ц.и. ДТ + 2 ц.и., резко дисгармоничное - ц.и. МТ = ц.и. ДТ + 3 ц.и.
Группы физического развития школьников
по длине и массе тела
1.Нормальное физическое развитие - уровень физического развития при положении ДТ в диапазоне 3 - 7 ц.и., МТ - в одном или соседних центильных интервалах с длиной тела (ц.и. МТ = ц.и. ДТ + 1 ц.и.).
2.Отклонения в развитии:
1) высокая и очень высокая масса тела - положение параметра МТ в диапазоне 7 - 8 ц.и. за счет жирового компонента (степень жироотложения - 3 балла), положение параметра ДТ - в диапазоне 1 - 8 ц.и.;
2) низкая и очень низкая масса тела - положение параметра МТ в диапазоне 1 - 2 ц.и. (степень жироотложения - 1 балл), положение параметра ДТ - в диапазоне 1 - 8 ц.и;
3) очень высокая длина тела - положение параметра ДТ в 8 ц.и., положение параметра МТ - в диапазоне 1 - 8 ц.и;
4) низкая длина и очень низкая длина тела - положение ДТ в диапазоне 1 - 2 ц.и., положение параметра МТ - в диапазоне 1 - 8 ц.и.
Примеры оценки физического развития
Пример 1
Девочка 7 лет 8 месяцев 4 дня, возрастная группа - 8 лет.
Длина 125 см - 4 ц.и., масса тела 27 кг - 5 ц.и.
Заключение: ребенок относится к группе нормального физического развития, соотношение ДТ и МТ гармоничное.
Пример 2
Мальчик 12 лет 3 месяца 5 дней, возрастная группа - 12 лет.
Длина тела 139 см - 3 ц.и., масса тела 39 кг - 5 ц.и.
Заключение: ребенок относится к группе нормального физического развития, соотношение ДТ и МТ дисгармоничное.
Пример 3
Мальчик 9 лет 7 месяцев 1 день, возрастная группа - 10 лет.
Длина тела 127 см - 2 ц.и., масса тела 26, 6 см - 3 ц.и.
Заключение: ребенок относится к группе отклонений в физическом развитии - низкая длина тела, соотношение ДТ и МТ гармоничное.
Пример 4
Девочка 13 лет 5 месяцев 20 дней, возрастная группа - 13 лет.
Длина тела 171 см - 8 ц.и., масса тела - 45,2 кг - 4 ц.и.
Заключение: ребенок относится к группе отклонений в физическом развитии - очень высокая длина тела, соотношение ДТ и МТ резко дисгармоничное. Необходима консультация педиатра.
Пример 5
Мальчик 15 лет 6 месяцев 3 дня, возрастная группа - 16 лет.
Длина тела 170,5 см - 4 ц.и., масса тела - 75,8 кг - 7 ц.и.
Заключение: ребенок относится к группе отклонений в физическом развитии - высокая масса тела, соотношение ДТ и МТ резко дисгармоничное. Необходима консультация педиатра.
Приложения
2010-02-15 Приложение к Приказу от 15 февраля 2010 года № 179