Приложение к Приказу от 11.01.2010 г № 2


                                 СВЕДЕНИЯ
                  О ПРОВЕДЕНИИ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
                   НОВОРОЖДЕННОМУ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Наименование учреждения:
Адрес учреждения:
Фамилия: ________________ имя _________________ отчество __________________
Номер истории развития ребенка ________________
Дата рождения ребенка ____________________ Пол ребенка ____________________
Адрес:
наименование субъекта _________________ населенный пункт __________________
улица ______________________________________________, дом _____, кв. ______
Дата обследования ________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ______
(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______
Обследование проводил: фамилия ___________________ имя ____________________
отчество ______________________ должность _________________________________
Обследование не прошел (указать причины)

<*> Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

отсутствие отягощенная наследственность наследственная синдромальная патология инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности токсикозы беременности тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода асфиксия новорожденного глубокая степень недоношенности переношенность очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении врожденная патология челюстно-лицевого скелета внутричерепная родовая травма тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС гемолитическая болезнь новорожденного стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом