Приложение к Приказу от 31.12.2009 г № 1608 Положение
Штамп направляющего ЛПУ
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО (СТАЦИОНАРНОГО) БОЛЬНОГО
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(полностью)
2. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________
4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -
работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий
5. Место работы, должность ________________________________________________
6. Код льготы
8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -
III группа
9. Диагноз направляющего учреждения
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________ МКБ 10 _________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ МКБ 10
10. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка
нетрудоспособности, даты и решения ВК)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Объективные данные ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Проведенное лечение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Цель направления ______________________________________________________
(консультация с указанием профиля специалиста,
госпитализация с указанием вида оперативного
вмешательства, иная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи направления "__" ______________ 20__ г.
Врач ___ /Ф.И.О. ___/ Заведующий отделением (или председатель ВК) ____/____
Место печати ЛПУ