Приложение к Приказу от 14.01.2004 г №№ 21-В, 16 Положение
"Утверждаю"
Управляющий государственным учреждением
"Нижегородское региональное отделение
Фонда социального страхования
Российской Федерации"
___________________________ А.П. Кузнецов
(подпись)
"___" ___________ 200__ г.
АКТ N __________
об уничтожении испорченных и невостребованных
бланков листков нетрудоспособности
от "____" ____________ 200__ г.
ГУ "Нижегородское региональное отделение ФСС РФ"
________________________________________________
(наименование исполнительного органа фонда)
В соответствии с Положением о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности, их учета и хранения, утвержденным
приказом государственного учреждения "Нижегородское региональное
отделение Фонда социального страхования Российской Федерации" и
министерства здравоохранения Нижегородской области, комиссией в
составе:
председатель _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
члены ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
произведено уничтожение испорченных и невостребованных
("погашенных") бланков листков нетрудоспособности за период
с ______________ по _________________
в количестве _______________________________________ штук.
(прописью)
ПЕРЕЧЕНЬ
УНИЧТОЖЕННЫХ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
| N
п/п |
Дата
сдачи |
Наименование
медицинского
учреждения |
Количество
бланков листков
нетрудоспособности |
Из них |
|
|
|
|
Испорченных
бланков листков
нетрудоспособности |
Невостребованных
бланков листков
нетрудоспособности |
|
|
|
|
|
Серия и
номера
бланков
л/н |
Количество
бланков
л/н |
Серия и
номера
бланков
л/н |
Количество
бланков
л/н |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего уничтожено путем сжигания _________________ штук испорченных
и невостребованных бланков листков нетрудоспособности.
Председатель комиссии __________________ (_________________)
Члены комиссии: __________________ (_________________)
__________________ (_________________)