Приложение к Приказу от 03.11.2009 г № 1206 Форма
Форма представления оперативной информации о больном с подозрением на летальный исход от орви, гриппа, высокопатогенного гриппа a/h1n1
Наименование ЛПУ _______________________
1. | Ф.И.О. и возраст заболевшего | |
2. | Дата направления экстренного извещения | |
3. | Гражданство заболевшего | |
4. | Пол, месяц, год рождения заболевшего | |
5. | Место учебы, работы | |
6. | Дата последнего посещения | |
7. | Место пребывания в РФ в течение последних 7 дней (маршрут следования) и дата пребывания в РФ заболевшего | |
8. | Цель пребывания в РФ заболевшего (туризм, деловая поездка, учеба, лечение, командировка, туристическая или частная поездка, другие причины (указать)) | |
9. | Название командировавшей или принимающей организации заболевшего | |
10. | Адрес постоянного места жительства в РФ заболевшего | |
11. | Адрес места пребывания в РФ в течение ближайших 7 дней заболевшего | |
12. | Наличие контактных, в т.ч. детей, находившихся в контакте с больным с подозрением на заболевание гриппом A/H1N1 в период предшествующих 7 дней до заболевания (Ф.И.О., год рождения, место проживания и др. данные) | |
13. | Наличие контактных, в т.ч. детей, находившихся в контакте с больным с подозрением на заболевание гриппом A/H1N1 в период 7 дней с момента заболевания (Ф.И.О., год рождения, место проживания и др. данные) | |
14. | Дата заболевания | |
15. | Дата и место обращения за медицинской помощью | |
16. | Дата госпитализации заболевшего | |
17. | Предварительный диагноз заболевшего | |
18. | Дата летального исхода | |
19. | Окончательный диагноз заболевшего | |
19. | Степень тяжести | |
20. | Дата и время взятия проб для лабораторного исследования для диагностического исследования | |
21. | Дата лабораторного исследования секционного материала, место | |
22. | Место проведения лабораторного исследования | |
23. | Подпись исполнителя, должность, тел., факс, e-mail |