Приложение к Приказу от 03.08.2009 г №№ 814, 60-О Форма
Форма представления оперативной информации о больном с подозрением на заболевание высокопатогенным гриппом a(h1n1)
Наименование ЛПУ
| 1 | Ф.И.О. и возраст заболевшего | |
| 2. | Дата направления экстренного извещения | |
| 3. | Гражданство заболевшего | |
| 4. | Пол, месяц, год рождения заболевшего | |
| 5. | Место работы, должность | |
| 6. | Территория, откуда прибыл больной в РФ в течение последних 7 дней (маршрут следования), и дата пребывания в РФ заболевшего | |
| 7. | Цель пребывания в РФ заболевшего (деловая поездка, учеба, лечение, командировка, туристическая или частная поездка, другие причины (указать) | |
| 8. | Название командировавшей или принимающей организации (заболевшего) | |
| 9. | Адрес постоянного места жительства в РФ (заболевшего) | |
| 10. | Адрес места пребывания в РФ в течение ближайших 7 дней (заболевшего) | |
| 11. | Наличие контактных, в т.ч. детей, находившихся в контакте с больным с подозрением на заболевание гриппом A(H1N1) в период, предшествующий 7 дням до заболевания (Ф.И.О., год рождения, место проживания и др. данные) | |
| 12. | Дата заболевания | |
| 13. | Дата и место обращения за медицинской помощью | |
| 14. | Дата госпитализации заболевшего | |
| 15. | Предварительный диагноз заболевшего | |
| 16. | Дата и время взятия проб для лабораторного исследования | |
| 17. | Подпись исполнителя, должность, тел., факс, e-mail |