• Главная
• Приложения
• 2004
• Декабрь
• 20
• Приложение к Приказу от 20.12.2004 г № 1516-В

Приложение к Приказу от 20.12.2004 г № 1516-В

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Номеручастка

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

┌──┐

3. Код категории льготы

4. Страх. полис Серия ___________ N __________ Инд. N ___________________
СМО _____________________________________________________________________

5. СНИЛС

6. Документ, удост. личность: Серия ____________   N  ___________________

┌──┬──┐   ┌──┬──┐

8. Регистрация по месту проживания: код региона _____________
Житель (1 - город, 2 - село)
район __________________________ город __________________________________
улица ______________________ дом ________ корпус ________ кв. ___________

9. Место обслуживания

1 - Данной поликлиникой 7 - Сельской поликлиникой
4 - Другой поликлиникой 10 - Поликлиникой др. области

10.I.  Занятость

1Работает4УчитсявПТУ7дошкольник

 2 - Не работает    5 - Учится в техникуме 8 - Посещает ДДУ
3 - Учится в школе 6 - Учится в вузе      9 - Не посещает ДДУ

10.I.  Соц. статус                 
военнослужащего

1Работающий4Безработный7Военнослужащий

 2 - Дети до 18 лет 5 - Пенсионер    8  - Иногородний
3 - Студент        6 - Член семьи   9  - Иностранец
10 - БОМЖ

┌──┐

1УстановленавпервыеГруппа

12. Место работы ___________________ код адреса места работы ____________

13. Вид оплаты

1ОМС2Бюджет3ДМС4Средстваработодателя

   5 - Личные средства  6 - Прочие

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

15. Посещения специалистов:

16. Диагностические исследования и лечебные мероприятия:

17. Диагноз заключительный (рубрики МКБ-X)

┌──┬──┬──┐

Сопутствующий _____________________________________________________  ┌──┬──┬──┐

┌──┬──┬──┐

Выявлено при профосмотре - 5 │  │
18. Вид травмы, отравления (подчеркнуть):
А. Производственная │ 1 - Промышленная   │ 2 - Сельскохозяйственная  │ 3 -  Транспортная
│ 4 - Автодорожная   │ 5 - Прочая                │
Б. Не связанная с производством │ 6 - Бытовая      │ 7 - Уличная                │8 - Транспортная
│ 9 - Автодорожная │ 10 - Школьная              │11 - Спортивная
│ 12 - Прочая      │ 13 - В результате          │
│                  │ террористических действий  │

19. Диспансеризация

1Несостоитнаучете4Снятсучетаповыздоровлению

     2 - Состоит на учете      5 - Снят с учета в связи со смертью
3 - Взят на учет          6 - Снят с учета по выбытии
7 - Снят с учета по изменению диагноза

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

20. Исход заболевания

1Выздоровление3Динамическоенаблюдение5Инвалидность

   2 -  Улучшение       4 - Ухудшение                6 - Смерть
__________________________________________________________________________________________________
21. Госпитализация ______________________________________________________
(название больницы)
22. Сведения  о  временной  нетрудоспособности  по  законченному случаю:

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

Причина выдачи (подчеркнуть):

1. По      2. По    3. Санаторно  4. Карантин  5. Отпуск по   6. Прерывание  Пол  
заболеванию    уходу       курортное                беременности    беременности

лечение
Возраст

23. Случай  обслуживания (закончен  1, не закончен  2)

┌──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐

25. Код лечащего врача

26. Рецептурный бланк: серия и N, дата выписки:
26.1 ________ ________ _________ 26.2 _________ _________ ________
серия       N       дата          серия       N       дата
26.1 ________ ________ _________ 26.2 _________ _________ ________
серия       N       дата          серия       N       дата
Подпись лечащего врача ________________________

• Главная
• Приложения
• 2004
• Декабрь
• 20
• Приложение к Приказу от 20.12.2004 г № 1516-В