Приложение к Приказу от 29.12.2008 г № 296-О Порядок

Сведения о гражданах, обратившихся в _________________________ с недействительным полисом ОМС в ____________ 200_ г.


Наименование ЛПУ                    Мес.                                            
об
электронномфамилияимяотчествосерияномерначалоокончаниенаименованиесерияномер2серияномер
обмене,СМОполисаполисавыдан
приложениеОМСОМСновый
9полис
ОМС)
Результаты работы филиала ТФОМС
NКодЛПУ,Ф.И.ОпациентаДатаДанныеМестоМестоСрокилеченияНаименованиеСМО,серияи(1ДатавыдачиНовыйилиПримечание
п/псогласнорожденияпаспортапостояннойработыномерполисаОМС,естьновогоилидействующий
ПоложениюрегистрациипредъявленноговЛПУполисдействующегополисОМС
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤ 1 │     2     │   3   │  4   │   5    │    6     │  7  │  8   │      9       │  10   │    11    │    12    │     13     │  14  │  15  │ 16  │     17     │ 18  │  19  │    20    │
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤1  │           │Иванов │Сергей│Иванович│06.08.1964│22 02│245687│г. Н.Новгород,│ООО    │11.12.2008│15.12.2008│Капитал     │52180 │447212│  2  │ 14.12.2008 │52180│458925│Выдан     │   │           │       │      │        │          │     │      │Автозаводский │"Синтез│          │          │            │      │      │     │            │     │      │новый     │   │           │       │      │        │          │     │      │р-н,       пр.│НН"    │          │          │            │      │      │     │            │     │      │полис ОМС │   │           │       │      │        │          │     │      │Бусыгина    д.│       │          │          │            │      │      │     │            │     │      │          │   │           │       │      │        │          │     │      │24, кв. 56    │       │          │          │            │      │      │     │            │     │      │          │
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤2  │           │       │      │        │          │     │      │              │       │          │          │            │      │      │     │            │     │      │          │
───┼───────────┼───────┼──────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────────┼──────────┼────────────┼──────┼──────┼─────┼────────────┼─────┼──────┼──────────┤3  │           │       │      │        │          │     │      │              │       │          │          │            │      │      │     │            │     │      │          │