Приложение к Приказу от 29.12.2008 г № 296-О Порядок
АНКЕТА ЛИЦА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Заполняется печатными буквами
------------------------------------------------------------------
ФАМИЛИЯ ___________________________________________________________________
ИМЯ _______________________________________________________________________
ОТЧЕСТВО __________________________________________________________________
ПОЛ _____________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ _____________________________________________________________
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
город (село, деревня,...)
___________________________________________________________________________
район _____________________________________________________________________
область (край, республика)_________________________________________________
АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ (либо временной регистрации при
отсутствии постоянной): город (село, деревня)
___________________________________________________________________________
район _____________________________________________________________________
область (край, республика)_________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира) ______________________________________
___________________________________________________________________________
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ:
вид документа _________________________
серия _______________ номер ___________
дата выдачи ___________________________
СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (_______________________________________________________)
"СНИЛС" (страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
пенсионного страховании при его наличии) __________________________________
Дата заполнения: "__" __________________ г. Личная подпись _______________